CASO 68 FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

El día 17/02/2012 a las 12:07 acude, traído en ambulancia, un varón de 41 años por intensa disnea que le dificulta el habla. Viene solo. No disponemos de información sobre sus antecedentes personales ni de la enfermedad actual. Según parece el cuadro se inició hace 3 días.

Exploración general:  Tª 35,5ºC. TA 110/78 mmHg. Fc 145 lpm. Fr 32 rpm.   SatO2 55% (con FiO2 de 0,35)

Impresiona de gravedad. Estuporoso, responde con movimientos de cabeza a las preguntas. Intenso trabajo respiratorio con uso de musculatura accesoria. Frío, sudoroso, mal perfundido (relleno capilar: 2 seg.) con livideces en EEII y abdomen. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY.

AC: Taquicardia rítmica sin soplos ni roces.

AP: Hipoventilación de hemitórax derecho con abundantes roncus y sibilantes dispersos así como crepitantes en todo hemitórax izquierdo.

Abdomen: Blando, depresible, sin dolor ni defensa, sin masas ni megalias. Peristaltismo presente.

EEII: no edemas ni signos de TVP.

Exploraciones complementarias:

ECG: taquicardia sinusal a 140 lpm.

Rx Tórax PA (portátil): Neumotórax derecho, veladura de base derecha por probable derrame pleural, Condensación en LII.

* Gasometría arterial con FiO2 de 0,35 => pH 7,1/ pCO2 47/ pO2 41/ Bicarbonato14,6/ Exceso de bases -14,8/ SatO2 59,8%/ Lactato arterial 39.

* Creatinina 0,82/ Glucosa 371/ Urea 25/ Na 128/ K 4,38/ Cloro 97/ Troponina T,U 6/ CK 60/ GPT 16/ Bilirrubina 0,4/ Procalcitonina 5,04

* Hematíes 4.2/ Hb 12,1/ Htc 38/ VCM 90,3/ Plaquetas 327/ Leucocitos 23.100 (76%N. 4%C. 17%L. 3%M.)

* TºP-INR 1,38/ TPTA 27,56/ Dímero D 1181

* Orina: pH 5/ Leucocitos y Nitritos (-)/ Proteínas 75/ Glucosa 1000/ C.Cetónicos 150/ Hematíes 250. Drogas de abuso en orina (-)

* Se cursan UROCULTIVO y 2 HEMOCULTIVOS.

* Angio TAC TORÁCICO: Extensa consolidación parenquimatosa que ocupa la totalidad del LII. Hidroneumotórax derecho. Se aprecia engrosamiento de la pleura visceral en todo el pulmón derecho y otra área de condensación a nivel basal de dicho pulmón.

Tratamiento recibido en urgencias y evolución:

– Ante la presencia de sibilantes se inicia tto con nebulización de Ventolin + Atrovent. Hidrocortisona 200 mg IV. O2 a alto flujo con ventimax  con reservorio (FiO2 de 1).

– Ante la falta de respuesta (SatO2 79) y deterioro de su estado general se procede a INTUBACIÓN orotraqueal previa sedación y relajación con Midazolam, Esmerón y Fentanest. Previamente a la intubación  se realiza punción de hemitórax derecho con aguja fina (Pleurecath) y aspiración del neumotórax (sale abundante líquido pleural de aspecto seroso).

– Durante este proceso, el paciente presenta ritmo bradicárdico sin pulso que se interpreta con disociación electromecánica por lo que se inician maniobras de RCP avanzada. Se administran 2 mg Adrenalina IV y 1 mg Atropina IV.

– Rehidratación con 1500 cc  de SF sin respuesta (TA 77/45) por lo que se añade Noradrenalina en perfusión (2 amp en 100 cc) a 18ml/h que posteriormente se sube a 25 ml/h -> a las 14:50 TA 126/89;  Fc 118 lpm;  SatO2 99% (FiO2 1).

– Conjuntamente se inicia antibioterapia: Levofloxacino 500 mg IV + Cefotaxima 2 g IV.

– En la gasometría de control se detecta pH:6,8 por lo que se administra también Bicarbonato 1 M (50 mEq) (+ Insulina IV + ClK en los sueros).

Juicio diagnóstico:  Shock Séptico por Neumonía LII + Hidroneumotórax derecho + Cetoacidosis + PCR recuperada.

->  Traslado a UCI del H Donosti. Evolución en UCI:

– El día 18/02/12, por la mañana, presenta inestabilidad hemodinámica y fracaso respiratorio. Importante enfisema subcutaneo con gran escape de aire por drenaje pleural. Se solicita TAC para descartar posible fístula. Llama la atención el casquete que rodea el pulmón izquierdo compatible con patología pleural crónica. Parece ser que el neumotórax sea crónico. Se avisa al cirujano torácico y se coloca tubo pleural de mayor calibre.

En esta última placa podemos apreciar el Tubo Grueso de drenaje con mínimo neumotórax apical derecho y la presencia de la sombra de las palas del desfibrilador externo semiautomático (DESA).

– El día 18/02/12, a las 20:45, episodios autolimitados de TORSADE DE POINTES al rato de pasar la Levofloxacino; ECG con QT LARGO, se administra Magnesio IV y se disminuye la dosis de Levofloxacino alargando el tiempo de administración.

– Ese mismo día, a las 23:15, episodio de TV tras nueva Torsade que ha degenerado, saliendo en bradicardia sinusal tras cardioversión a 300 Julios. SE SUSPENDE LEVOFLOXACINO. Se administra una carga de ClK por K:2,5 a pesar de lo pautado.

– Las pruebas realizadas para identificación del germen causal del cuadro han sido negativas: Hemocultivos, Ag. en orina (Neumococo y Legionella), Cultivo de muestra de aspirado traqueal (fibrobroncoscopia): escasa flora saprofita. Muestra de exudado faringo amigdalar con PCR no detectable (Influenza Virus RNA, Virus Respiratorio Sincitial RNA, Parainfluenza virus RNA, Adenovirus DNA, Rhinovirus/Enterovirus, Metapneumovirus RNA).

Cuestiones:

1) Causas de Disociación Electromecánica, (actividad eléctrica sin pulso).

2) Ante la presencia de un Neumotórax, si se indica Intubación ->Ventilación Mecánica Invasiva (VMI): ¿por qué es mandatorio, antes de realizar la  VMI, colocar un catéter o tubo de drenaje del neumotórax?

3) Causas de la TORSADES  = Taquicardia Ventricular Helicoidal.

El nombre de Torsade de pointes hace referencia a un paso de ballet: la bailarina gira en torno a un eje imaginario:

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3 respuestas a CASO 68 FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

  1. ION K IRIBAR dijo:

    Gracias Josu por acordarte de nuestro caso y de lo mucho que sudamos con él.
    Unicamente quiero hacer notar que (bastante teníamos ya con lo nuestro) nosotros no nos dimos cuenta de la cetoacidosis con Glucemia elevada y que no veíamos el motivo por el que no respondía al HCO3-.
    El inicio del tratamiento con insulina fue ya posterior por obra y gracia de nuestros amigos de UCI.

  2. Me has pillado amigo Ion: tú conoces mejor que yo el caso y como bien dices la Insulina se le administró en UCI del H Donostia.
    El Bicarbonato y la Insulina inducen Hipopotasemia y por ello se indican en el tto de la Hiperpotasemia junto al Gluconato Cálcico si el ECG está alterado.
    En este caso la Hipopotasemia (K 2,5) junto al tto con Levofloxacino son probablemente la causa de sus episodios de Torsades (QT largo). Josu.

  3. IBG dijo:

    Causas de disociación electromecánica:
    – hipoxia.
    – hipovolemica (la + fr)
    – hiper/hipocaliemia. Hipocalcemia.
    – Hipotermia.
    – Obstrucciones tromboembólicas o mecánicas (TEP)
    – Neumotórax a tensión.
    – Taponamiento cardíaco.
    – Tóxicos.

    * No he sido capaz de encontrar la causa de por qué primero el tubo de drenaje antes que VMI, pero me imagino que será porque empeorará el neumotórax.

    Causas de Torsades:
    • Alteraciones electrolíticas:
    Hipopotasemia e hipomagnesemia
    – Hipocalcemia
    • Medicamentos antiarrítmicos
    – Bepridil
    – Fentolamina
    – Antiarrítmicos de clase IA: quinidina, procainamida, disopiramida
    – Antiarrítmicos de clase IC: flecainida
    – Antiarrítmicos de clase III: sotalol, ibutilide, azimilide, dofetilide y amiodarona
    • Interacción de drogas
    – Antihistamínicos como terfenadina o astemizol conjuntamente con antiarrítmicos de clase IA, IC o III.
    – Astemizol y terfenadina a altas dosis usados conjuntamente con antifúngicos azólicos.
    • Antibióticos macrólidos: eritromicina, claritromicina
    • Otras drogas
    – Cisaprida
    – Probucol
    – Kentanserín
    – Agentes antimicrobianos: grepafloxacino, moxifloxacino, pentamidina, amantadina, cloroquina, trimetropim-sulfametoxazol
    – Tacrolidus
    – Arsénico
    – Antifúngicos: ketoconazol, itraconazol
    – Antihistamínicos: terfenadina, astemizol
    – Antimigrañosos (improbable): sumatriptan, zolmitriptan
    – Droperidol
    – Metadona (improbable)
    – Anticonvulsivantes: felbamato
    – Domperidona
    – Antipsicóticos: haloperidol, tioridacina, pimozida, ziprasidona, clorpromacina, olanzapina, risperidona
    – Antidepresivos tricíclicos y otros antidepresivos: amitriptilina, desipramina, imipramina, setralina, venlafaxina

    Por cierto, si intentas mirar los casos uno por uno, dice que el servidor no los puede encontrar, no sé qué falla

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