CASO 69 CETOACIDOSIS DIABÉTICA

El día  07/02/201 2 a las 17:19 acude traído en ambulancia un varón de 46 años por deterioro de nivel de conciencia.

Antecedentes personales: desconocidos, no habla español (está de viaje) .

Enfermedad actual: es trasladado a nuestro Servicio en estado comatoso. No disponemos de más información.

Exploración general:   Tª  36ºC.  TA 105/84 mmHg.   FC  80 lpm.  Fr 20 rpm.  SatO2 100%.   DTX:HI. Mal aspecto general,  higiene descuidada. Estuporoso, caquéctico, deshidratado y mal perfundido,  livideces en EE.  ACP: normal.  Abdomen y EEII: sin alteraciones valorables.

Pruebas complementarias:

* Creatinina 1.47/ Glucosa 1459/ Urea 63/ Na 143/ Potasio 2,44/ Amilasa 316/  Drogas de abuso en orina: negativo/ Gasometría venosa: pH 6.88 ,  pCO2:40, pO2: 50, Bicarbonato: 7,5/  Orina (tira reactiva): pH 5, glucosuria, C. cetónicos+++/ Hemograma normal, 6.900 Leucocitos con fórmula normal/ Plaquetas y TP-INR normales.

* ECG: RS con descenso inespecífico y difuso del ST en probable relación con hipopotasemia.

* Rx Tórax:  sin alteraciones:

Tratamiento recibido en urgencias:

- Sondaje urinario -> anuria

- Suero Fisiológico:  1000 cc en 1 hora + 1000 cc en 1 hora

- Insulina: 10 UI Actrapid en bolo IV  + Perfusion en bomba: (50UI en 500 de SF) a 60ml/h (=6 UI/h)

- Bicarbonato 1 molar:  125 cc en 30 minutos

20:20 se añaden 60 cc de Bicarbonato 1 molar en 30 minutos y se sube la perfusión de insulina a 10 UI/h

* El paciente se traslada a UCI del H Donostia con el diagnóstico de CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Evolución: estando ingresado en UCI desarrolla Neumonia Bilateral con  Haemophilus Influenzae en cultivo de esputo, Shock Séptico, Fallo Multiorgánico (FMO) y Coagulación Intravascular Diseminada (CID); precisando VMI y hemofiltración por fracaso renal agudo.

* Rx de Tórax realizada en UCI  con el paciente intubado + VMI :

Cuestiones:

- Causas de acidosis metabólica.

- El tto con Insulina y Bicarbonato inducen Hipopotasemia. Nuestro paciente está en anuria ¿está indicado añadir ClK en los sueros?, ¿cuántos mEq de ClK y con qué limitaciones en cuanto a la dosis y el tiempo?

- En este caso Shock Séptico. FMO. Neumonia bilateral (SDRA?), Insuficiencia respiratoria que precisa VMI, crecimiento en esputo de Haemophilus Influenzae… ¿qué antibiótico estaría indicado?

El invierno es una época dura para los “sin techo”. A veces cuando llegan a urgencias huelen a humo del fuego que les ayuda a calentarse. El amor brujo de Manuel de Falla, nada tiene que ver con la cetoacidosis pero ahí va:

Comentario: La compañera que atendió el caso nos hace un resumen del tratamiento recomendado en la Cetoacidosis:

Criterios de Cetoacidosis Diabética: Hiperglucemia (>250) + Cetosis (cetonuria >3+) + Acidosis metabólica (pH<7,3 con Bic <15)

Tratamiento:

1. FLUIDOTERAPIA IV:  Suero Fisiológico 1000 cc/h las primeras 3 horas, 500 cc/h las siguientes 3-4 horas y cuando la glucemia sea <250, se añadirá 1000 cc de SG al 5% en “Y”

 2. INSULINOTERAPIA IV: Bolo inicial iv de 10 UI de insulina rápida + Bomba de perfusión: 50 UI de insulina rápida en 500 cc de SF manteniendo infusión según pauta móvil (10 ml = 1 UI).  DTX/hora.

Gluc 200-250 = 30ml/h, Gluc 250-300 = 40 ml/h, Gluc 300-350 = 50 ml/h, Gluc > 350= 60 ml/h,

3. BICARBONATO:  Si pH <6,9 o Bic <5, HiperK (>6,5), pH <7,15 con hipotensión que no responde a reposición líquidos y si existe depresión respiratoria:  1 mEq/Kg en 45-60 min. Repetir GAB a los 30 minutos de la infusión. Suspender cuando pH >7,1

4. POTASIO:  (no administrar si oliguria, anuria o signos en ECG de HiperK ). Control cada hora !!!

si K< 3 mEq/l -> 20 mEq/h; K=3-4 mEq/l -> 15 mEq/h; K= 4-5 mEq/l -> 10 mEq/h; K> 5 mEq/L: nada.

 5.ANTIBIOTERAPIA si existe foco infeccioso.

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Una respuesta a CASO 69 CETOACIDOSIS DIABÉTICA

  1. MJA dijo:

    1. La acidosis metabólica se define como el descenso del pH (4 mEq/l) existen 3 tipos tipoA (por hipoxia tisular severa, aumento del metabolismo anaeróbio, como hipotensión, sepsis, shock, anemia severa, intoxicación por CO…), tipo B (en ausencia de hipoperfusión sistémica. Tratamiento con metformina, cetoacidosis diabética, neoplasias, etanol, convulsiones, insuficiencia hepática…) y acidosis por D-lactato: by pass yeyuno-ileal. b) Por cetoacidosis, hay aumento de la gluconeogénesis y de la lipolisis y esto aumenta la generación de cuerpos cetónicos, esto suele ocurrir e la DM tipo 1 con mal control, en el etilismo y en el ayuno prolongado. c) Por rabdomiolisis, tras una agresión (traumatismo, toxicidad, infección…) se da una liberación de ácidos procedentes de la rotura celular muscular.
    1.2 Aumento de aporte exógeno de ácidos: por intoxicaciones por salicilatos, etanol, metanol, etilenglicol.
    1.3 Disminución de eliminación de ácidos: en insuficiencia renal por incapacidad de eliminar los ácidos (FG menor a 20 ml/min)
    1.4 Pérdidas digestivas: por diarreas, fístulas pancreáticas e intestinales, drenajes, ureterosigmoidostomía.
    1.5 Pérdidas renales: por acidosis tubulares renales, por ingesta de diuréticos distales, acetazolamida

    2.Nuestro paciente está en anuria ¿está indicado añadir ClK en los sueros?, ¿cuántos mEq de ClK y con qué limitaciones en cuanto a la dosis y el tiempo?
    El potasio está contraindicado si el paciente está en oliguria, anuria (nuestro paciente) o presenta signos de hiperK en el ecg. Debe controlarse el potasio cada hora. Las guías recomiendan si el K es menor de 3 mEq/l administrar 20 mEq/h. Si es entre 3-4 mEq de K/l administrar 15 mEq/h. Si el K es entre 4-5 mEq/l administrar 10 mEq/l y si el potasio es 5mEq/l no administrar nada.

    3. El antibiótico indicado sería una cefalosporina de 3º i.v (Ceftriaxona 1-2 g/12-24h i.v o Cefotaxima 2g/8h) o 4º generación i.v (Cefepima) + una quinolona i.v (Levofloxacino 500 mg/12-24h) o Azitromicina 500/24h.

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