INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA

Hace tiempo se abandonó el concepto de INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA/IZQUIERDA:

– IC Derecha caracterizada por aumento de la Presión Venosa Central (PVC) -> Ingurgitación Yugular (IY), hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, alteración de enzimas hepáticas, ascitis y edemas ->anasarca. En Rx de Tórax: derrame pleural de predominio derecho.

IC Izquierda caracterizada por disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema pulmonar por aumento de la presión arterial pulmonar y signos de bajo gasto (astenia, debilidad, oliguria, nicturia, etc). En Rx de Tórax: redistribución vascular, edema intersticial: lineas B de Kerley, edema alveolar (alas de mariposa: EAP).

Ahora se habla de DISFUNCIÓN SISTÓLICA/DIASTÓLICA:

– La disfunción sistólica viene definida por la afectación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

– La disfunción diastólica se refiere a la afectación de la distensión ventricular (llenado).

Si imaginamos un fuelle la disfunción sistólica sería el déficit en la compresión del mismo y la diastólica el déficit en la expansión.

El corazón conocedor de la ley de Frank-Starling se dilata para mejorar su eficacia pero llegado un cierto límite claudiaca. El ECG refleja en esa situación signos de hipertrofia del ventriculo izquierdo (HVI). Y la Rx de Tórax: cardiomegalia.

Por otro lado están la resistencias vasculares: en un principio la vasoconstricción es un mecanismo compensador que rápidamente se vuelve en contra. La hipertensión somete al corazón a un mayor grado de stress. Otros mecanismos se ven implicados: renina, angiotensina, aldosterona, péptido natriurético, etc, etc…

Haciendo referencia al caso 64: Infarto Agudo de Miocardio:

ECG 2 (trombolisis NO efectiva)

La vascularización del corazón (coronarias) tiene múltiples variantes pero en la mayoría de los casos el ventrículo izquierdo se nutre de la coronaria izquierda y el v. derecho de la c. derecha.

Debido a la frecuente dominancia derecha muchos de los IAM inferiores (en general por afectación de la coronaria derecha) asocian Infarto de Ventrículo Derecho que se manifiesta con Hipotensión, IY, pulso paradójico (pulso disminuido en inspiración); con Rx de Tórax sin signos de IVI. Son síntomas parecidos a los del Taponamiento Cardíaco.

Signos ECG del Infarto de Ventrículo Derecho:
1. En IAM inferior, eje eléctrico de la onda de lesión > +90°
2. Supradesnivel del segmento ST en derivaciones precordiales derechas (V3R-V7R)
3. Supradesnivel del segmento ST en V1 en presencia de IAM inferior (más específico si se asocia a infradesnivel del ST en V2)
4. Infradesnivel del segmento ST en D1 y/o AVL
5. Supradesnivel del segmento ST en D3 mayor que en D2
6. Pérdida de fuerzas iniciales del QRS con morfologías QS, Qr o W en derivaciones precordiales derechas o MD
7. Desviación del eje de QRS a la izquierda.

Repasando el ECG del paciente se objetiva elevación del ST en III > II ; así como descenso del ST en aVL.

Al paciente se le realizó ECG de precordiales derechas en la que se apreciaba ST elevado 1 mm en V6R.

Y por último haciendo referencia al Caso 65, Disección aórtica tipo I:

Se preguntaba en los comentarios la significación del mínimo derrame pericárdico detectado en la TAC. La disección de aorta ascendente (Stanford A) puede complicarse con taponamiento cardíaco por hemopericardio.

Imagen sacada del Blog: http://forensic-histopathology-garfiaa.blogspot.com/. Queda patente que la musculatura del Ventrículo Izquierdo es mayor que la del V. Derecho. Es por ello que en el taponamiento cardíaco es el Ventrículo Derecho el que primero se ve afectado y su compromiso en su distensión se ve reflejado en el aumento de la PVC -> Ingurgitación yugular (IY).

Disnea + hipotensión + IY ; con Rx de Tórax sin signos de insuficiencia de ventrículo izquierdo (IVI) sugiere taponamiento cardíaco -> la realización de un Ecocardio lo puede confirmar. Su tratamiento consiste en evacuar el derrame pericárdico, hasta llegar a hacerlo administrar volumen e inotropos si fuera necesario. ¡ No administrar diuréticos ni vasodilatadores! si lo hacemos disminuiremos aún más la precarga.

*Cambiando de tercio. Escena final del film Quadraphenia. Jimmy correteando con su tuneada vespa, por los impresionantes acantilados de Brighton. Música de los Who de fondo. Parece un suicidio pero no lo es. Cuando la vespa cae al vacío, se ve, en un instante, a Jimmy en lo alto del acantilado (decepcionado con su ídolo, el “As de Oros” interpretado por Sting de Police):

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