CASO 76: varón de 64 años con palpitaciones

El día 28/04/2012 a las 13:08 acude un varón de 64 años por palpitaciones.  ECG (1) a su entrada:

Antecedentes personales:  Médico de profesión.

Cardiopatía isquémica: Cinco pontajes aorto-coronarios, con revisión hace un año: permeables. FE 35%, Portador de DAI por episodios de TV.

TTO actual: Perindropilo, Amiodarona, Carvedilol, AAS, Atorvastatina, Amilorida + Hidroclorotiazida,  Alopurinol.

Enfermedad actual: Acude por presentar palpitaciones, de inicio brusco, hoy por la mañana a las 10:00, sin relación con esfuerzo,  acompañadas de molestia opresiva centrotorácica irradida a garganta. El paciente se ha administrado un comprimido de nitroglicerina (sublingual) presentando acentuación de su malestar general, mareo y sudoración.

Exploración general:  TA 100/67 mmHg.  Fc 160 lpm.  Sat O2 96%  Tª 36ºC. Aceptable estado general, angustiado. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EE sin alteraciones valorables.

Pruebas complementarias:  ver ECG (1) al inicio.

Rx Tórax: Esternotomía. DAI. Cardiomegalia sin signos de IVI.

Analitica: sin alteraciones reseñables (Troponina 12,4).

TTO: Monitorización del paciente (ECG, TA, SatO2).  Se inicia perfusión de 300 mg de Amiodarona diluidos en 250 cc Suero Glucosado a pasar en 20 minutos. Se suspende la perfusión al cabo de unos 5 minutos, al comprobar la reversión a ritmo sinusal. ECG (2):

Diagnóstico: TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA, monomorfa, en paciente con cardiopatía isquémica, portador de DAI; reversión farmacológica con Amiodarona.

Comentario: No olvidéis que una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario; si el paciente tiene cardiopatía isquémica la probabilidad es mucho mayor. Recordad también que las arterias coronarias se llenan en la diástole y que los corazones enfermos (FE disminuida) toleran mal la taquicardia. La Amiodarona está mal vista, ello se debe a sus múltiples efectos adversos, pero en este caso pienso que esta indicada (aunque con un nivel de evidencia bajo); otra opción hubiera sido la cardioversión eléctrica. Por otro lado sería recomendable administrar betabloqueantes en perfusión a nosotros los urgenciólogos en base a la seguridad de nuestros pacientes y a la nuestra.

Cuestiones:

* ¿Por qué el DAI del paciente no se ha activado? -> RESPUESTA porque el umbral de descarga estaba programado para frecuencias más altas.

* Tras varias horas en observación, monitorizado, el paciente refiere encontrarse bien y se niega a quedarse ingresado. ¿Qué hacemos?.

RESPUESTA: no sé bien cual hubiera sido la mejor opción, pero de hecho lo que hicimos, después de informarle de su situación, fué aceptar su decisión y darle de ALTA.

Otros casos similares: ver en CASOS CLÍNICOS

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Una respuesta a CASO 76: varón de 64 años con palpitaciones

  1. Ivan Garmendia Rufo dijo:

    Gracias por el estupendo trabajo que realizas desde el blog, así como por la recomendación que me hiciste para que me leyera un capítulo del blog ” life in the fast-line ” acerca de cómo diferenciar Taquicardias Ventriculares de Taquicardias Supraventiculares que conducen de forma aberrada.
    Según dice una de los criterios de Brugada para clavar el diagnóstico de estos electros que nos ponen los pelos de punta, si todas las derivaciones precordiales tienen la misma polaridad eso es una TV.
    Otro criterio más complicado, porque debe aplicarse a casos en que los complejos anchos tienen morfología de bloqueo de rama derecha ( es decir positivos en V1 ), dice que la ausencia de onda R en V6 es indicativo de TV.
    Después de hacer un amplio repaso de como se diferencian las TV de las TSV aberradas, en el artículo insisten… dichos criterios son muy específicos ( si los ves, piensa en una TV ) pero nada sensibles ( su ausencia no te asegura que no estés delante de una TV ), por lo que mi conclusión de manejo es que las tratemos como TV hasta que se demuestre lo contrario.
    Un saludo afectuoso.

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