CASO 83: TCE en paciente anticoagulada con Sintrom

El día 21/9/2012 a las 16:09 acude, traída en ambulancia, una mujer de 82 años por disminución de nivel de conciencia tras sufrir TCE.

Antecedentes personales:

– HTA en tto. con ARA II + tiazida.

– Ingresada en Dic 2007: ACxFA. ACVA isquémico de probable origen embolígeno. Anticoagulada desde  entonces.

– TTO habitual: SINTROM = Acenocumarol (sph). Digoxina 0,25 mg. Valsartán/HCTZ 160/12,5 mg. Sertralina 50 mg.

– Institucionalizada en Residencia de Ancianos desde Junio-2011. Deterioro cognitivo moderado.

Enfermedad actual: La paciente ha sido encontrada esta madrugada en el suelo de su habitación, tras haber sufrido una caída, golpeándose en la cabeza. En ese momento la paciente deambuló con ayuda, con Glasgow 15/15. Posteriormente a lo largo de la mañana presenta dos episodios de vómitos alimenticios,  comenzando con estado confusional y  disminución del nivel de conciencia.

Exploración general: TA 220/69 mmHg.  Fc 79 lpm. Tª 36ºC.  Sat O2 96%. A su llegada a este Servicio, estuporosa, Glasgow 9/15 (O3: apertura ocular al pedírselo; V2: sonidos incomprensibles; M4: retira ante el estímulo doloroso) Pupilas isocóricas y normorreactivas, moviliza las cuatro extremidades. Dolor a la palpación de región parietal derecha. AC: arrítmica. AP: mvc. Abdomen: no doloroso.

Pruebas complementarias:

ECG: AC x FA con FVM a 74 lpm, con cubeta digitálica.

Analítica: INR 2,07

TAC CRANEAL: extenso HEMATOMA SUBDURAL hemisférico izquierdo. Importante desviación de línea media de unos 8 mm y signos de herniación subfalciana, dilatación de ventrículo lateral derecho.

Interconsulta con Neurocirugía: no se considera subsidiaria de tratamiento quirúrgico dados sus antecedentes y su situación de base. Se explica a la familia la situación del mal pronóstico y del probable fatal desenlace, que comprenden y aceptan.

Comentario: está bien demostrado el beneficio de la anticoagulación de pacientes con Fibrilación auricular y Factores de riesgo de tromboembolismo (CHADS2->CHA2DS2-VASc):

PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO en la FA

FACTORES de RIESGO ELEVADO:

* …………. Válvula cardiaca protésica (si es mecánica INR>2,5)

* ………….  Estenosis mitral (AI dilatada)

* Stroke2….  Ictus, AIT o embolia sistémica previa.

* Age2……  Edad  igual o > 75 años

FACTORES de RIESGO MODERADO :

* C …..  IC, disfunción sistólica  FEVI < 40%

* H …..  HTA

* A …..  Edad entre 65 y 74 años

* D …..  Diabetes Mellitus

* VA …  Enfermedad vascular previa: Cardiopatía Isquémica,   arteriosclerosis aórtica,  arteriopatía periférica.

* Sc …. Sexo femenino

-> se recomienda anticoagulación si  ≥ 1 FR elevado o ≥2 FR moderado.

 RIESGO DE SANGRADO (HAS BLED):

H: HTA   (TAS>160mmHg)…..(1 punto)

A: Abnormal renal and liver function (insuficiencia renal crónica en HD, transplante renal o Creat > 200 umol/L // Enfermedad hepática crónica o evidencia de alteración hepática significativa, ej.: Bilirrubina 2 veces el valor normal asociado a GOT/GPT/FA superior a 3 veces el valor normal etc.)….. (1 o 2 puntos)

S: Stroke (ictus previo)……(1 punto)

B: Bleeding (historia de sangrado o predisposición, ej.: diátesis hemorrágica, anemia, etc.)…(1 punto)

L: Labile INR (mal control INR) …..(1 punto)

E: elderly (>65 años)…..(1 punto)

D: Drugs/alcohol (uso concomitante de fármacos/alcohol como antiagregantes, AINES o abuso de alcohol) …..(1 o 2 puntos)

-> Un valor igual o >3 puntos se considera de ALTO RIESGO DE SANGRADO

* También tendremos en cuenta el grado de deterioro cognitivo y el riesgo de caídas en busca del equilibrio riesgo/beneficio.

* En Hemos leído comentan: “Los anticoagulantes Dabigatran y Warfarina, los medicamentos de mayor riesgo en EEUU, según el análisis del Institute for Safe Medication Practices a partir de las notificaciones de reacciones adversas del 2011 de la FDA”. El Acenocumarol (más utilizado por estas tierras) tiene un perfil similar a la Warfarina.

Cuestiones: Qué tto se indica para revertir el efecto del Sintrom en situaciones de hemorragia con compromiso vital?

RELAX: King Crimson, I Talk To the Wind Live


 

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , . Guarda el enlace permanente.

2 respuestas a CASO 83: TCE en paciente anticoagulada con Sintrom

  1. MJA dijo:

    Las complicaciones hemorragias graves (cerebral, digestiva o urinaria con riesgo vital, hemotórax, hemorragia pulmonar) por sintrom requieren el ingreso hospitalario para corregir el efecto coagulativo administrando :
    1 ampolla de konakion (fitomenadiona= vitamina K1) 10 mg i.v + prothromplex (complejo de protrombina humano) a dosis de 2 viales (1200 U) si el INR está entre 2-3; y si el INR es superior a 3, administraremos 3 viales (1800 U). La forma de administración es reconstituir el vial y administrar en 5 minutos en bolo.

  2. fmjckp dijo:

    These are great thoughts. People ask why bad things happen to good people. They could also ask why good things happen to good people. It all comes from Hashem. Miracles are wondrous, even if they have, what appears to be, bad repercussions. Everything has a reason. We just have to figure that reason out and act accordingly.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s