CASO 84 SEPSIS POR ESTAFILOCOCO

El día 12/09/12 acude un varón de 78 años por malestar general y pérdida de fuerza en extremidades inferiores.

Antecedentes personales: Hipertrofia benigna de próstata en tto con Tamsulamina 0,4 mg y Dutasterida 0,5 mg.

Enfermedad actual: Refiere que hace 1 semana sufrió una caída accidental golpeándose con la tumbona en región lumbar. Dos días después comienza con lumbalgia de carácter mecánico con irradiación a extremidad inferior derecha y acude a Urgencias, se le diagnostica de lumbociatalgia y se pauta tto con AINES. En los días posteriores se queja de malestar general, síntomas catarrales, sensación distérmica, anorexia, mialgias generalizadas con deterioro progresivo motor de miembros inferiores de predominio proximal.

Exploración general: Tª 36ºC . TA 91/56 mmHg.  Fc 115 lpm. SatO2 96%. Mal estado general. Consciente y orientado. AC: taquicardia rítmica. AP: crepitantes en ambas bases. Abdomen: blando y depresible,  sin dolor ni signos de peritonismo, algo distendido, peristaltismo presente, no se palpan masas ni visceromegalias. Puñopercusión renal bilateral indolora, dolor en zona lumbar (L3) con actitud antiálgica. EEII: no edemas, pápulas eritematosas en ambas regiones tibiales. Pérdida de fuerza 3/6 en ambas EEII (el dolor limita su movilidad), Sensibilidad conservada, RCP flexor bilateral.

Exploraciones complementarias:

– ECG: Taquicardia sinusal.

– Rx Tórax: patrón intersticial bilateral de predominio en bases, con imágenes sugestivas de condensación alveolar en LSI y LII.

– Analítica:

* Leucocitosis con desviación izquierda: 17.600 leucocitos (82%N, 12%Cayados, 2%L, 3%M, 1%E), elevación de marcadores inflamatorios: PCR (Proteina C reactiva): 342/  VSG 1ª hora: 74/ Procalcitonina 7,78.

* Insuficiencia renal aguda: Creatinina 2,61/  Urea 109

* Alteración de enzimas: AST(GOT) 77/ ALT(GPT) 49/ LDH 325/ CK 347/Siendo normales la GGT 56 y Bilirrubina 0,56.

* Coagulopatía: INR 1,64  con leve Plaquetopenia: 102

* Serie roja normal: Hematíes 4.4/Hb 13,4/ Htc 40/ VCM 91

– TC de C. Lumbosacra, sin CIV: discartrosis y cambios degenerativos en articulaciones interapofisarias de predominio L3-L4 y L4-L5

Comentado el caso con el médico de guardia de Medicina Interna se decide hacer punción lumbar (previo estudio TC Craneal que resulta normal) para descartar entre otras posibilidades un Guillain Barré.

Junec (R3) realiza la punción -> el líquido es turbio. LCR: 2.800 leucocitos (95%Polimorfonucleares, 5%Linfos)/ Proteinas 495/ Glucosa 13.

Se cursan muestras para cultivo de LCR y  Hemocultivos.

Tratamiento en Urgencias:  Dexketoprofeno 50 mg IV/ Suero Fisiológico: 1000 ml / Paracetamol 1 g IV/ Cefotaxima 2 g IV/ Levofloxacino 500 mg IV.

Diagnóstico:  MENINGITIS  + NEUMONÍA

Ingreso en  Medicina Interna:

– Se solicita TC toracoabdominal: múltiples infiltrados nodulares en ambos campos pulmonares, compatibles con procesos infecciosos, émbolos sépticos. Derrame pleural bilateral y atelectasia en ambos lóbulos inferiores adyacentes. Psoas derecho aumentado de tamaño, con múltiples estructuras hipodensas, bien delimitadas, compatibles con abscesos, desde el nivel L3 a S1, en localización paravertebral derecha. Defectos de replección en venas ilíacas compatibles con trombos.

ABSCESO PSOAS DERECHO

DERRAME PLEURAL BILATERAL, ÉMBOLOS SÉPTICOS

– RMN de Columna Lumbar:  criterios de espodilodiscitis con colecciones líquidas compatibles con abscesos en el compartimento prevertebral que se extienden en unos 8 cm al músculo ileo-psoas derecho. Así mismo existen colecciones líquidas  en los músculos paraespinales izquierdos y abundantes cambios inflamatorio-edematosos en tejidos blandos circundantes.

– Llegan los resultados de los hemocultivos y del cultivo de LCR: todos positivos STAPHILOCOCCUS AUREUS.

– Ecocardio: VI no dilatado con FE normal. Dudosa imagen vibrátil en válvula aórtica. En el resto de válvulas no se objetiva imágenes de verruga.

* Evolución en planta: con sueroterapia ha mejorado la TA y la diuresis. Creatinina 1,66. El paciente ha permanecido taquicárdico y con saturaciones de O2 bajas a pesar de O2 suplementario. El INR ha empeorado (2,22) a pesar de la administración IV de Vitamina K.

* Tratamiento antibiótico: Ceftriaxona 2 g/12h + Levofloxacino 500 mg/12h + Ampicilina 2 g/4h.

Ante la situación clínica y los hallazgos de las exploraciones complementarias se comenta con CMI de H Donostia decidiéndose traslado con el diagnóstico de : Sepsis estafilocócica, Espondilodiscitis L4-L5 con abscesos prevertebrales con extensión a Psoas. Fracaso renal agudo, Coagulopatía.

Ingreso en CMI:

* Consulta a Cirugía Plastica: el paciente presenta pústulas foliculares en ambos antebrazos, asociado a edema con fovea y eritema sin palparse estructuras induradas o fluctuantes sugestivas de abscesos que precisen de drenaje. No signos de sindrome compartimental: tiene buena perfusión capilar, buena sensibilidad y movilidad de manos y dedos conservada.

A su ingreso es tratado con Oxigenoterapia, Sueroterapia, Antibioterapia de amplio espectro con MEROPENEM y LINEZOLID previa toma de nuevos cultivos, apoyo vasoactivo con NORADRENALINA, analgesia intravenosa, Pantoprazol y Vitamina K. Valorado por Cirugía se decide intervención urgente para drenaje de absceso en psoas. Tras laparotomía media se realiza drenaje del absceso y desbridamiento de la cavidad. Se intenta hemostasia por compresión pero, presenta sangrado en sábana de la cavidad del absceso, decidiendo empaquetamiento con 2 compresas y cierre con vacuum con 2 compresas. Posteriormente se mantiene sedoanalgesia, intubado y conectado a ventilación mecánica, con abdomen progresivamente más distendido, con débito hemático a traves de vacuum y mayor inestabilidad hemodinámica con precisión de transfusión de hemoderivados e incremento de dosis de Noradrenalina, por lo que se decide revisión de cavidad abdominal: sangrado en sábana del músculo psoas derecho. Se sacan las 2 compresas que tenía dentro. Lavado. Hemostasia con bisturí eléctrico y compresión durante 5 minutos. Persiste pequeño rezume. Se colocan 4 compresas dentro y vacuum con 2 compresas. Se colocan 2JP para realizar el vacío del vacuum. Inestable durante la intervención precisa transfusión hemoderivados y de ácido tranexámico.

Posteriormente continua con evolución desfavorable con inestabilidad hemodinámica que precisa dosis crecientes de Noradrenalina, sangrado abdominal pese a transfusiones de hemoderivados, complejo de protrombina humana, y factor VII con fracaso multiorgánico refractario y FALLECIMIENTO.

Comentario: a Junec, la residente que lo atendió, le cuesta entender que una caída tonta desde una tumbona fuera la causa de semejante descalabro. Cuál fue la puerta de entrada?. El paciente no tenía ninguna herida salvo las lesiones descritas: pápulas eritematosas en ambas piernas y las pústulas foliculares en ambos antebrazos. Es llamativa también la ausencia de FIEBRE.

Cuestiones:

* Qué enfermedades puede desarrollar el género ESTAFILOCOCO?.

* Cuál es su tratamiento?.

 

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Una respuesta a CASO 84 SEPSIS POR ESTAFILOCOCO

  1. MJA dijo:

    * ¿Qué enfermedades puede desarrollar el género estafilococo?
    * ¿Cuál es su tratamiento?

    Lo clasificaríamos en 2 grupos:

    1.1 Staphylococcus plasmocoagulasa negativa que incluiría a: s. capitis (cuero cabelludo), S.caprae, S.cohnii, S.epidermidis( piel, fosas nasales y mucosas), S. gallinarum, S. haemolyticus (piel), S.hominis (piel), S. intermedius (herida tras mordedura de perro), S. lugdunensis (endocarditis), S. pseudointermedius, S. pettenkori, S.saccharolyticus, S. saprophyticus (infecciones del tracto urinario), S.schleiferi (marcapasos, endocarditis), S.simulans, S. xylosus, S. warneri). Suelen aparecer en infecciones de material protésico(prótesis articular, válvula cardíaca, injerto vascular, prótesis mamaria), infección de material extraño (catetéres vasculares, marcapasos, catéter urinario, malla, derivación de lcr, catéter de diálisis peritoneal) y en infecciones de las heridas quirúrgicas.

    * El tratamiento sería con vancomicina (15-20 mg/kg/cada 8-12 h i.v), linezolid (600 mg/12h oral o i.v) o daptomicina (4-6 mg/kg/día i.v) . Tendríamos en cuenta que las ITU por S. saprophyticus las trataríamos con amoxicilina-clavulánico. Si la infección la tendríamos en el material protésico o material extraño lo podríamos tratar con rifampicina (10-20 mg/kg/día i.v u oral(en ayunas)) + quinolona (levofloxacino 500 mg/12h-24h i.v u oral) durante tiempo prolongado para erradicar la infección aunque a veces no se logra y se suele retirar el material protésico o el material extraño.

    1.2 Staphylococcus aureus coagulasa positivo (piel y fosas nasales) causa infecciones supurativas de piel y partes blandas (abscesos cutáneos, impétigo, foliculitis, forunculosis y antrax, celulitis dérmica, erisipela, hidradenitis supurada, mastitis, absceso del psoas, infecciones de heridas). Bacteriemia, endocarditis, sepsis. Infección de material protésico. Neumonía, empiema pleural. Osteomielitis, artritis séptica. Meningitis, peritonitis, pericarditis, piomiositis. Enfermedades producidas por toxinas: síndrome de la piel escaldada por estafilococo, intoxicación alimentaria, síndrome de choque tóxico estafilocócico ( al tratamiento antibiótico habría que a añdirle inmunoglobulina i.v). Síndrome de coagulación intravascular diseminada.

    * El tratamiento sería dependiendo de la enfermedad que tengamos que tratar; en una bacteriemia la trataríamos con cloxacilina 1-2g/4h i.v, si la infección es grave asociaremos un aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg/día en 1-2 dosis) durante los primeros días. Si estamos frente a una cepa resistente a meticilina emplearemos un glucopeptido (vancomicina) o linezolid o daptomicina.
    En las diferentes infecciones valoraremos que antibiótico utilizar y la dosis,por ejemplo: en la mastitis, impétigo… utilizaremos cloxacilina 500 cada 6 horas oral.
    También sería alternativa utilizar penicilina i.v si la cepa es sensible, así como cefalosporinas de 1ª o 2ª generación.

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