CASO 85 (1ª parte): FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA

El día 29/09/2010 a las 6:21 acude una mujer de 61 años por palpitaciones.

Antecedentes personales: No HTA, no DM, ni dislipemia. No cardiopatía conocida. Episodios de palpitaciones Junio 2009. En seguimiento por Cardiología con Estudio de Perfusión miocárdica normal; Holter: RS, mínima ESV/EV, 1 TSV de 20 latidos;  Ecocardiograma con VI no dilatado, FE normal, AI no dilatada, IM leve, Ao esclerosada, DLAo leve. Se le recomienda tratamiento con Metroprolol 50 mg si palpitaciones.

Enfermedad actual: estando previamente bien, comienza esta madrugada con sensación de palpitaciones, sin disnea ni dolor torácico asociado. Se ha tomado 50 mg de Metroprolol sin control de los síntomas.

Exploración general: Tª 36,5ºC  TA 148/89 mmHg.  Fc 144 lpm.  SatO2 98%   Peso 128 Kg. Buen estado general. AC: taquiarrítmia sin soplos. Resto de la exploración normal.

Pruebas complementarias: Analítica y Rx Tórax sin alteraciones. ECG:

Se trata de una FIBRILACIÓN AURICULAR con respuesta ventricular rápida (144 x´), bien tolerada, de inicio reciente (<48 horas) sin cardiopatía estructural. Respecto al control de frecuencia se añaden 50 mg de Metroprolol. Se decide control del ritmo con FLECAINIDA 300 mg oral y se deja monitorizada. Se administra Enoxaparina 120 mg sc. Al cabo de unas horas entra en Ritmo Sinusal a 64 x´. ECG:

Es dada de alta con AAS 100 mg/día

* En consulta de Cardiología  se le indica que si repiten las palpitaciones tome 300 mg de Flecainida (“píldora en el bolsillo: pill in the pocket“).

* El día 03/01/2011 acude por nuevo episodio de Fibrilación auricular con respuesta ventricular a 180 x´. Tal como se le indicó la paciente se ha tomado 300 mg de Flecainida. Se deja monitorizada en observación y al rato entra en Ritmo Sinusal. Se le da de alta con tto para mantenimiento del ritmo: Flecainida 100 mg/12h.

* El día 29/01/2011 a las 2:45 acude nuevamente por palpitaciones de 2 horas de evolución asociadas a malestar y ligera molestia centrotorácica. Ha tomado 200 mg de Flecainida. TA 130/80 mmHg Fc 200 lpm  SatO2 96%.  ECG: Taquicardia rítmica de QRS ancho a 199 x´ con morfología de Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) :

Diferenciar una Taquicardia Ventricular de una Taquicardia Supraventricular con conducción aberrante es complicado. Existen diferentes algoritmos, entre ellos los criterios de Brugada y los de Veckerei (hacer clic), que intentan ayudarnos. Tengo que reconocer que pese a haberlos estudiado repetidas veces sigo sin entenderlo del todo. De nada vale excusarse. Son las 3 de la madrugada. El corazón de nuestra paciente late a 200 lpm, ¿QUÉ HACEMOS?. Se acepta todo tipo de AYUDA/comentarios.

VER EVOLUCIÓN: 2ª parte del caso (hacer clic aquí)

“Confusión será mi epitafio” dicen King Crimson:

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , , , . Guarda el enlace permanente.

5 respuestas a CASO 85 (1ª parte): FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA

  1. silvia dijo:

    La paciente esta estable,mantiene tensiones,satura bien y el dolor lo describe como una pequeña molestia centrotoracica.Aunque la frecuencia cardíaca es extrema yo empezaria por tratamiento farmacologico.si sospechamos que se trata de una taquicardia de origen supraventricular(en los ecg previos hay morfologia de bloqueo de rama izq) podemos intentar maniobras vagales y si no funciona adenosina(6-12-12) .-yo trabajo en un pac ,así que utilizo los fármacos de los que dispongo en el pac. si no funciona pasarí-a a amiodarona(300 mg en 100 de SG, a pasar en 10-20 min).y traslado hospitalario medicalizado

    • Hola Silvia,
      El ECG PREVIO de nuestra paciente era normal: ritmo sinusal con QRS estrecho, sin imagen de bloqueo.
      Por lo demás estoy de acuerdo con tu comentario: no es lo mismo estar en un Ambulatorio o en un PAC que en un Hospital. En este caso en concreto la actuación en el Hospital fue la misma que tu expones (ADENOSINA – AMIODARONA). Añadiré dentro de unos días la 2ª parte del caso.

  2. silvia dijo:

    ok. tienes razón. me había parecido ver el qrs más ensanchado en derivaciones izq, sobre todo en I y aVL, pero no es superior a 0.12ms (y como nos dijo una vez un cardiólogo, no desprecieis del todo los cometarios de interpretación del electrocardiógrafo, cada vez vienen con software mejores). saludos

  3. Alberto dijo:

    Cardioversión eléctrica sincronizada tras sedación. Sin dudarlo.
    Luego ya pensaré si es supra o ventricular.

    • Hola Alberto: la mayoría de las taquicardias rítmicas de QRS ancho son taquicardias ventriculares (TV).
      La estabilidad hemodinámica no es un criterio para diferenciarlas de las Taq Supraventriculares (TSV). Una TV puede manifestarse estable y una TSV inestable.
      Sin duda la inestabilidad hemodinámica es un criterio de CARDIOVERSIÓN tanto si se trata de una TV como si su origen fuera Supraventricular.
      Muchas veces en urgencias optamos por el TTO farmacológico: “ponle 2 amp de Amiodarona diluidas en 100 ml de Suero Glucosado”.
      La cardioversión nos da más miedo. Dosis de Midazolan? Dosis de Fentanilo? o de Propofol? Energía de la descarga: Cuántos Julios? Monofásica/bifásica? Y si hace una aspiración? Cúanto tiempo ha pasado desde que ingirió alimento?. Debemos tener claras las respuesta a estas preguntas.
      Pero por otro lado al utilizar fármacos antiarrítmicos deberemos de ser conscientes de su efecto PROARRITMÓGENO y justo de eso va este caso. Un saludo.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s