CASO 85 (3ª parte): FLUTTER Ic; 1:1 con QRS aberrado

El día 19 de Setiembre del 2012 a las 4:48 acude una mujer de 64 años por palpitaciones de 30 minutos de evolución acompañadas de malestar general y dolor centrotorácico de tipo opresivo irradiado a ambas extremidades superiores. TA 100/60 mmHg. Fc 200 pm, SatO2 98%. Su ECG muestra una taquicardia rítmica de QRS ancho con morfología de Bloqueo de rama izquierda (BRIHH) a 194 lpm.:

* La paciente ha acudido en repetidas ocasiones a nuestro servicio por palpitaciones. En principio episodios de FA rápida revertidos a RS con Flecainida. En el último año ha presentado 5 episodios de taquicardia rítmica con QRS ancho a 200 lpm similares a este. En uno de ellos, el 31/01/2012  estuvo ingresada en UCI del H Donostia; Coronariografía: normal, Estudio electrofisiológico: normal. Ante la sospecha de Flutter Ic, se le recomendó suspender el tto on Flecainida y sustituirlo por Amiodarona pero debido a la alteración de H Tiroideas se le dió de alta con PROPAFENONA  + Metoprolol.  La paciente rechazó en principio la ablación. Pero su corazón sigue insistiendo en el QRS ancho…..

* En esta ocasión se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA tras sedoanalgesia con MIDAZOLAN 5 mg IV+ FENTANILO 20 mcg IV; y anticoagulación con 100 mg de ENOXAPARINA SC. Se realiza una primera descarga con 100 Julios (monofásica) que no es efectiva y posteriormente una segunda  con 150 Julios con reversión a RITMO SINUSAL.

*La paciente se mantiene asintomática en Ritmo Sinusal.

* El día 26 de Setiembre del 2012 se realiza ABLACIÓN eficaz DEL ISTMO CAVOTRICUSPÍDEO.

ComentarioEl tratamiento con fármacos antiarrítmicos del grupo Ic (Flecainida, Propafenona) pueden transformar los episodios de FA en episodios de flúter auricular, conocido como de tipo IC. El efecto farmacológico de depresión de la velocidad de conducción provoca además que este flúter auricular sea más lento que el flúter auricular tipo común, presentando frecuencias en torno a 200 lpm. A menudo,  el sistema específico de conducción aurículoventricular puede conducir 1:1 ; la elevada FC y la sensibilidad del sistema His-Pukinje a estos fármacos, origina la frecuente aparición de bloqueos de rama que simulan una taquicardia ventricular. Actualmente se considera que el tratamiento de elección de este trastorno es la ablación con catéter del flúter auricular tipo IC, siempre que el paciente no haya presentado apenas recurrencias de FA bajo el tratamiento farmacológico responsable del flúter y que tras la ablación el paciente vaya a continuar con el mismo fármaco antiarrítmico en combinación con otro que controle la respuesta ventricular en caso de recurrencia.

Conclusión:  los antiarrítmicos del grupo Ic (Flecainida, Propafenona) están contraindicados en:

– Pacientes con cardiopatía estructural.

– Pacientes con  Bloqueos de rama.

STOP en los pacientes que muestren un QRS prolongado (> 180 ms)

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