CASO 90 (2ª parte) PERICARDITIS AGUDA

El día 24 de Noviembre-2012 acude un varón de 16 años por dolor torácico y febrícula.

(1ª parte): Acudió a urgencias hace 6 días por clínica sugestiva de pericarditis aguda en tto. desde entonces con Ibuprofeno 600 mg/8h. ECG (del día 18/11/12): elevación del ST en II, III, aVF, I, V3-6 con concavidad hacia arriba (“en silla de montar”):

Tras mejoría inicial de los síntomas, reinicia hace 24-48 horas con clínica superponible. Niega datos de insuficiencia cardíaca. No hay clínica infecciosa asociada. Esta madrugada, tras levantarse al servicio, ha sufrido episodio presincopal coincidiendo con hipotensión.

Exploración general: Tª 37,6ºC. TA 114/60  mmHg.  Fc 104 pm. SatO2 97% . Buen estado general, bien hidratado y perfundido, eupneico. Presión venosa yugular en el límite alto, no se objetiva pulso paradójico. AC: rítmica sin soplos ni roces. AP: normal. Abdomen:  normal. EEII: no edemas.

Pruebas complementarias:

ECG: Rítmo sinusal, normalización del ST respecto a ECG previo con aplanamiento de las ondas T y ligero descenso del PR:

Analítica: Normal. Troponina UT: 3,4  Leucocitos: 9.900 con fórmula normal.

Rx Tórax: Cardiomegalia, no presente en Rx Tórax del día 18:

El compañero que atiende al paciente (Ion) le realiza ECO con la sonda convex en región subxifoidea, (llama a las Residentes que están ese día de guardia Junec-R3 y Estibaliz-R4 para que estén presentes):

Estando ingresado se realiza Ecocardiograma transtorácico: derrame pericárdico de cuantía moderada, con grosor de 23 mm. Localizado predominantemente en cara inferior-posterior y lateral del VI y en pared libre del VD. Variaciones respirofásicas del llenado mitral del 20-25%. Colapso parcial de AD y parcial telediastólico del VD. Vena Cava Inferior (CVI) de 23 mm. con colapso inspiratorio del 50%. Corazón y válvulas anatómica y funcionalmente normales.

Estos son datos incipientes de TAPONAMIENTO. Se pauta tto con Dexketoprofeno 50 mg/8h IV + Prednisona 30 mg por vía oral + Omeprazol 20 mg vo. Se decide traslado del paciente a H Donosti y desde allí a Cirugía Cardiovascular para realización de VENTANA PERICÁRDICA.

-> se le extrajeron 400 cc de líquido serohemático y 150 cc a través del drenaje posterior. La analítica y citología del líquido pericárdico asi como la anatomía patológica de la muestra de pericardio procesada son inespecíficas. (IDIOPÁTICA vs. VIRAL)

* El día 4 de Diciembre-2012 fue dado de alta,  en tto con: COLCHIMAX* (Colchicina 0,5 mg+ Dicicloverina 5 mg) 1 comp/día + AAS 500 mg/8h + PREDNISONA 30 mg/día + PANTOPRAZOL 40 mg/día. Control ambulatorio.

.
* El día 6/12/12 acude nuevamente a urgencias por presentar nuevamente: febrícula y dolor torácico. En el ECG: taquicardia sinusal a 112 x´ con T (-). Uno de los puntos de la sutura (región subxifoidea) está un poco inflamado (se toman muestras para cultivo). En su Rx de Tórax persiste cardiomegalia sin objetivarse imagen de condensación ni de derrame pleural . En la analítica leucocitosis  (18.000 leucocitos) sin desviación izda, la PCR ha disminuido. En la ECOFAST nos parece apreciar persistencia de leve derrame pericárdico (residual?). La médico que atiende al paciente decide pautar tto antibiótico IV (Amoxilicilina/Clavulánico + Gentamicina). En mi opinión es cuestionable dicho tratamiento antibiótico.

* El día 7/12/12 estando ingresado se realiza TC  Torácico en la que se aprecia derrame pericárdico de moderada cuantía con imagen de COLECCIÓN de 6×3 cm adyacente y anterolateral a VD que parece continuarse con otra colección que se dirige hacia pared torácica anterior (a la altura de la 4ª grapa quirúrgica superior). Y derrame pleural izquierdo de pequeña cuantía.

-> El paciente es enviado a Cirugía Cardiovascular para valoración de evacuación de dichas colecciones.  A la vista de los resultados es evidente  que la cobertura antibiótica del paciente fue conveniente.

Cuestiones:

– Causas más frecuentes de Pericarditis aguda / Derrame pericárdico / Taponamiento cardiaco.

– Tratamiento de la Pericarditis aguda: AAS, AINES, Colchicina, Corticoides…

– Síntomas y signos del Taponamiento cardiaco.

– Diferencias entre pericardiocentesis y  ventana pericárdica.

CASOS SIMILARES:

– CASO 1: Dolor torácico tras infección respiratoria; ECG con ST elevado “en silla de montar” y troponina alta.

CASO 34: TAPONAMIENTO CARDIACO

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10 respuestas a CASO 90 (2ª parte) PERICARDITIS AGUDA

  1. vals dijo:

    Ole por esa EcoFast!!!como me gusta ver lo que somos capaces de hacer!!!Un caso muy interesante!
    Ánimo con el blog!gracias Josu

    • Josu Abecia dijo:

      Gracias compañera por tus ánimos.
      El mérito de esa EcoFast es de Ion, como tú bien sabes yo soy un CUENTISTA: me limito a contar cuentos, historias, casos clínicos…
      En Urgencias el alto nivel de INCERTIDUMBRE nos hace sufrir, a veces nos sentimos perdidos. El trabajo en equipo, los lazos de afecto, la ayuda, los mimos, el respeto mutuo, la profesionalidad, etc…son piezas claves a la hora de sobrevivir en las guardias y de rentabilizar nuestro trabajo.

  2. ION K IRIBAR dijo:

    Cierto, el caso es interesante. Pregunto (perdoname Josu que te sustituya en las preguntas):¿Por qué puede ser que si clínicamente ha evolucionado bien hasta ahora: afebril y mejoría sintomática hasta el día de la segunda consulta, objetivamente (derrame pericardico) lo ha hecho mal? Ojo: bien es cierto que en la Rx se aprecia un muy claro aumento de la silueta cardiaca ¿Cuantas veces no la comparamos con la previa?, el ECG se podía interpretar como mejorado (en realidad es evolutivo a fase II de la pericarditis, por el aplanamiento de la T), y analiticamente en ningun momento, ni el primer día ni el segundo tuvo datos de miocarditis… Por lo que sin los rudimentos que nos enseñaron de la ECO Fast fácilmente el paciente podía haberse vuelto para su casa. Durante el inicio del ingreso hubo dudas sobre el tratamiento, pero Jimenez Murillo lo deja bien claro: Inicialmente tratamiento con AINEs como hizo Elena y ” En la actualidad el tratamiento con corticoides no está indicado inicialmente,…, Su utilización queda reservada para las pericarditis agudas que no respondan al tratamiento con AINEs, las pericarditis recidivantes o crónicas de causa no infecciosa”, como posteriormente confirmó el cardiólogo. Además (no es este caso) “En las pericarditis recidivantes, además se puede usar Colchicina”.

  3. Sonia dijo:

    Hola, finalmente se le extrajeron 400cc de liquido serohematico y 150cc a través del drenaje posterior.
    A las 24h de la ventana pericardica fue trasladado al H.Donostia a cargo de Cardiología.

    Welldone!!

  4. MJA dijo:

    -1. Causas más frecuentes de Pericarditis aguda / Derrame pericárdico / Taponamiento cardíaco:
    La causa de pericarditis aguda puede ser: infecciosa (bacterias, tuberculosa, vírica, fúngica). Neoplásica (primaria o secunadaria a metástasis). Derivada de vasculitis y enfermedades del tejido conectivo. Por enfermedades de estructuras próximas (IAM, síndrome Dressler, disección aórtica, neumonía, TEP, empiema). Por alteraciones metabólicas. Debida a traumatismo directo o indirecto. Por fármacos (anticoagulantes, isoniazida…). Asociado a otros síndromes (Sdr. Stevens-Johnson, enfermedad inflamatoria intestinal…)
    Causa de derrame pericárdico: las mismas de la pericarditis, se da una acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica que puede evolucionar a taponamiento cardíaco
    Causa de taponamiento cardíaco: las mismas de la pericarditis, y las más frecuentes son las neoplasias, la uremia y las infecciones virales.

    -2. Síntomas y signos del Taponamiento cardíaco:
    Es característica la tríada de Beck, que consiste en hipotensión, ruidos cardíacos amortiguados o ausentes y distensión de las venas yugulares. La triada sucede por acumulación de bastante líquido dentro del espacio pericárdico que produce aumento de la presión intracardíaca y una obstrucción grave de la entrada de la sangre en las cavidades cardíacas, disminuyendo el gasto cardíaco y originando el taponamiento cardí
    aco.

    -3. Diferencias entre pericardiocentesis y ventana pericárdica.
    La pericardiocéntesis es la extracción con aguja apical o subxifoidea para tratar el taponamiento cardíaco, drenar los derrames pericárdicos y para realizar el diagnostico etiológico de derrame pericárdico. Cuando se necesita un drenaje durante más tiempo se realiza una ventana pericárdica (se elimina una sección del pericardio y se coloca un tubo).

  5. El día 4 de Diciembre-2012 nuestro joven paciente es fue dado de alta con tto: COLCHIMAX* (Colchicina 0,5 mg+ Dicicloverina 5 mg) 1 comp/día + AAS 500 mg/8h + PREDNISONA 30 mg/día + PANTOPRAZOL 40 mg/día.
    * Hoy día 6/12/12 acude nuevamente a urgencias por presentar nuevamente: febrícula y dolor torácico y ligera supuración por herida quirúrgica. En el ECG: taquicardia sinusal a 112 x´ con T (-).

  6. SONIA dijo:

    Hola chicos, sigo actualizandoos sobre la evolución del chico. Tras realizarle una ventana pericárdica subxifoidea, se drenó 400cc de liq sero-hemático y posteriormente se le trasladó a Cardiología, H.Donostia. Tras tratarle con prednisona y colchicina, se le dió de alta domiciliaria. El día 6/12/2012, vuelve al servicio de Urgencias del H.Bidasoa, por febricula y supuración a través de herida quirúrgica (Ventana Pericárdica). Se recogieron Hemocultivos y cultivo exudado herida quirúrgica (siendo negativos) y en el TAC Torácico se observó un derrame pericárdico y una colección adyacente a VD y en relación con herida quirúrgica. Tras reabrirle la herida subxifoidea, se drenó liquido seroso, no purulento y se recogieron cultivos (también negativos), y al repetirle el TAC Torácico el 10/12/2012 se objetivó condensación alveolar a nivel de LII con derrame pleural bilateral, por lo que ha sido traslado al Sº Infecciosas del H.Donostia.
    Seguiré informando….

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Sonia: gracias por tu información.
      Mira, yo no creo en la BRUJERÍA pero este joven, visto lo visto, debería de plantearse ir a un experto y “que le quiten el mal de ojo” (es broma).

  7. Silvia dijo:

    tiene pinta de pleuropericarditis tuberculosa, por la evolución tórpida.

  8. y en que termino estamos en septiembre de 2013

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