CASO 91: POLITRAUMA, TCE y Fractura de femur.

El día 3 de Diciembre del 2012, a las 5 de la madrugada, acude un varón de 25 años, traído en la furgoneta de unos amigos; refieren que se ha caído por una escaleras desde mucha altura sin llegar a precisar los metros. El paciente no recuerda lo sucedido. Se queja de mucho dolor en el muslo y su cara está ensangrentada. La comunicación es dificultosa porque no domina bien el castellano.

Exploración general: TA 132/84 mmHg.  Fc 110 pm.  Sat O2 98% (FiO2 0,21). Glasgow 15. Impresiona de gravedad, Consciente y orientado. Muy afectado por el dolor, pálido y sudoroso pero con un relleno capilar normal. Eupneico. Pupilas isocóricas y normorreactivas con movilidad ocular extrínseca normal. Herida profunda de unos 6 cm de longitud en región inferior de ceja izquierda, hematoma periorbitario ojo izdo con enfisema subcutáneo en párpado inferior. Contusión nasal con deformidad y crepitación, restos de sangre en ambas fosas nasales. OTORRAGIA oido derecho. Columna cervical y dorso lumbar: sin dolor, movilidad y sensibilidad conservadas. ACP: normal. Tórax estable. Abdomen: blando, sin dolor ni defensa. PPRB indolora. Pelvis estable. Intenso dolor en tercio distal de muslo izquierdo con tumefacción y deformidad con acortamiento del muslo y rotación externa distal. Neurovascular distal normal.

Tratamiento en urgencias:

– Suero Fisiológico 500 cc + 500 cc

– Analgesia: FENTANILO IV 10 mcg + 10 mcg . MORFINA IV 10 mg. DEXKETOFROFENO IV 50 mg.

– Tracción de la pierna izquierda. (Dani, un enfermero, se encarga de ello)

– Cura y sutura de la herida. Vacuna ATT. Vendaje compresivo (capelina) y frío local.

Pruebas complementarias:

* Rx C.Cervical L, Rx Toráx AP, Rx Pelvis AP: sin alteraciones.

* ECG y analítica: sin alteraciones. Se cursan pruebas cruzadas.

* Rx Femur izquierdo: fractura espiroidea de tercio distal de femur. Fractura de rótula, longitudinal, no desplazada:

CASO 91 Fx Femur

* TC CRANEAL:

– Fractura de base cráneo con afectación del cuerpo del esfenoides en ambos lados.

– Fracturas orbitarias izquierdas: pared medial, externa e inferior. Enfisema periorbitario izquierdo.

– NEUMOENCÉFALO bilateral con pequeñas burbujas de aire en área selar, área de cisura de Silvio derecha, tercer ventrículo y lóbulo temporal izquierdo.

– Hematoma subdural con pequeña cantidad de sangre en polo inferior de lóbulo temporal izquierdo sin otros signos de sangrado intracraneal ni desviación de la linea media.

– Ocupación de seno esfenoidal, seno maxilar izquierdo y celdillas mastoideas derechas.

– Fractura de huesos propios.

caso 91 TC

Tras control del dolor el paciente se mantiene estable, mantiene Glasgow de 15 y sus constantes sus normales.

Se decide traslado a H Donostia:

* Valoración por Neurocirugía: TCE con amnesia del episodio, sin focalidad neurológica, consciente y orientado. En TC se observa neumoencéfalo por fracturas faciales sin evidencia de sangrado intracraneal.  Se aconseja control de nivel de conciencia y analgesia.

* Valoración por Maxilofacial: en la exploración no presenta signos de fractura de Lefort. Buena oclusión dentaria. No diplopia. No signos de parálisis facial. La única fractura subsidiaria de tto quirúrgico sería la fractura nasal, se podría aprovechar cuando le intervengan el femur.

* Valoración por Traumatología: se realiza tracción transesquelética de tibia; queda ingresado a su cargo.

– Se realiza TC toraco-abdominal: sin alteraciones valorables.

-> el día 4 de diciembre a las 6:10 se despierta con malestar general, intensa cefalea y vómitos de repetición. Constantes mantenidas. Se le administra Ondansetron IV + Metamizol IV.

Algo va mal ¿qué puede ser? -> VER EVOLUCIÓN

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5 respuestas a CASO 91: POLITRAUMA, TCE y Fractura de femur.

  1. silvia dijo:

    Pues habria que repetir el tac,extension del hematoma subdural o aparicion de hemorragia subaracnoidea,o bien habria que descartar tb hematoma epidural.Tambien podria ser efecto de analgesia insuficiente y los vomitos efecto secundario de opioides.

    • OK Silvia: esa madrugada la enfermera avisó al Trauma de guardia y éste al Neurocirujano, se cursó TC Craneal Urgente.
      El la TC se apreciaba un hematoma intraparenquimatoso a nivel parieto occipital derecho de 51 x 44 x 55 mm que condiciona efecto masa con desplazamiento de la linea media 5-6 mm.
      Signos de hipertensión intracraneal: disminución de nivel de conciencia, cefalea, vómitos…
      ¿Qué se puede hacer?

      • sandro arturo martinez nates dijo:

        hola colega mi opinion sobre el caso es la siguiente ,bueno antes de todo un placer compartir esta web con uds soy medico intensivista primeramente sobre el caso q comentan es un paciente grave por los tipos de lesiones q presenta a pesar de los hematomas ya mencionados hay q descartar la sepsis pues en los pacientes neurocriticos este es el flagelo q mas frecuente ataca y detiene su evolucion satisfactoria ,esta claro q tiene signos de hipertension endocraneana mi criterio es valoracion neurologica y valorar acto quirurgico bien sea para la exeresis de los hematomas hasta valorar una descompresiva ese paciente si no se le da un adecuado manejo fallecera en los proximos dias

  2. MJA dijo:

    Algo va mal ¿qué puede ser?
    El paciente inicia intensa cefalea y vómitos de repetición. Lo asociaría a un proceso intracraneal agudo, pensaría en un aumento de la presión intracraneal tras el TCE que indicaría hematoma intracraneal y/o edema cerebral difuso.
    Tras leer el TAC consideraríamos el TCE de riesgo moderado (fractura de base de cráneo, otorragia (derecha) (la otorrea o rinorrea de LCR confirman el diagnóstico de fractura de base del cráneo), neumoencefalo (derecho e izquierdo), hematoma subdural (izquierdo), …). Este paciente acudió a la urgencia tras la caída, apenas había trascurrido tiempo del TCE, podría tener un hematoma extradural o epidural asociados a TCE . También podría ser por un hematoma subdural agudo que se desarrollan a las pocas horas de la lesión , o una hemorragia subaracnoidea traumática que a menudo va acompañada de un hematoma subdural concomitante o de una contusión cerebral o también podría ser un hematoma intraparenquimatoso traumático que se suelen manifestar como lesiones rápidamente expansivas.
    Para saber cuál de estas complicaciones post TCE es la causante del cuadro del paciente realizaríamos un TAC urgente

  3. Estimados colegas (Sandro y MJA): gracias por vuestros comentarios.
    Tras la detección en la TC Craneal del HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO al paciente se le practicó CRANEOTOMÍA y evacuación de dicho hematoma.
    Espero mostraros las imagenes en el próximo post.
    Cuando yo era residente de MFyC (hace muchos, muchos años) mi primera rotación fue por Neurología. Mi adjunto, se empeñó en enseñarme a realizar una buena exploración neurológica, me regaló un martillo de reflejos y un oftalmoscopio; y me enseñó a identificar el edema de papila. Tengo que reconocer con vergüenza que sus enseñanzas las tengo casi olvidadas. Si ahora se me plantea la realización de una Punción Lumbar, pido primero una TC sin mirar el fondo de ojo. He desarrollado cierta habilidad en la interpretación de las imágenes de la TAC pero no le dedico mucho tiempo a la exploración neurológica (muchas veces es un copia-pega de un prerredactado). ERROR.
    Un afectuoso saludo. Josu Abecia.

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