CASO 92: ANGINA INESTABLE, SCASEST

El día 23 de Diciembre del 2012 acude un varón de 66 años por dolor precordial. Su ECG inicial (con dolor):

CASO 92 ECG1

Antecedentes personales:

– HTA e hipercolesterolemia en tto.

– Cardiopatía isquémica: IAM no Q en el 1993. En Febrero del 2009: ACTP + STENT recubierto en Circunfleja proximal, FEVI 66%.

– AC x FA crónica, anticoagulado con Sintrom.

– TTO actual: NIFEDIPINO 30 mg/día. BISOPROLOL 10 mg/día, RAMIPRIL 10 mg/día, ROSUVASTATINA 10 mg/día. SINTROM segun pauta de hematología.

Enfermedad actual: hoy a las 19h (hace 2 horas y 25 minutos) estando en reposo,  refiere intenso dolor opresivo retroesternal irradiado a brazo izquierdo sin cortejo vegetativo ni disnea.

Exploración general: TA 149/89 mmHg.  Fc 120 lpm.  SatO2 98%. Afectado por el dolor.  Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico. Coloración mucocutánea normal. No ingurgitación yugular. AC: Taquiarrítmia sin soplos. AP normal. Resto de la exploración sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias:

* ECG (con dolor): AC x FA con respuesta ventricular media a 120 lpm, Eje izquierdo (HBAI), Llamativo descenso de ST en cara anterolateral (V2-V6 , I y aVL), que sugiere una lesión de Tronco de Coronaria Izquierda (TCI). VER ECG al inicio.

* Analítica: Troponina T-U 12,3/ CK 330/ CK-MB 6,29/ Tº de Protrombina-INR 2,86

* Rx de Tórax: ligera cardiomegalia sin signos de insuficiencia cardiaca.

Tratamiento recibido en Urgencias y evolución:

– 250 mg de AAS + 3oo mg de Clopidogrel (vía oral).

– Morfina IV 7 mg  en bolos: 3 + 2 + 2.

– Nitroglicerina sublingual en puffs 1+1+1 y posteriormente en perfusión IV.

– Bisoprolol 2,5 mg (vía oral).

-> el paciente refiere no tener dolor, se mantiene estable hemodinámicamente y en su ECG  el descenso de ST es menor:

CASO 92 ECG2

* Trasladado en ambulancia medicalizada a H Donosti, se realiza CORONARIOGRAFÍA el día 24 de Dic-12:

-Buen resultado del Stent de la Cx de hace 3 años.

-DA media 90%

.1ª y 2ª Diagonales 100% (ya obstruidas hace 3 años)

-CD proximal 50%, media 50%, distal 50%

-FEVI 50% con hipoquinesia severa apical

=> ACTP con implantación de STENT farmacoactivo en lesión de la DA media.

Comentario: los síntomas del paciente y la imagen de lesión subendocárdica anterolateral en el ECG cuadran con un SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST (SCASEST). Killip I (Auscultación pulmonar normal). ¿O será una angina hemodinámica por la FA rápida?

TRATAMIENTO del SCASEST:

1) DOBLE ANTIAGREGACIÓN: AAS 250 mg + CLOPIDOGREL 300 mg (ojo: el paciente está anticoagulado con Sintrom).

2) TTO del dolor: MORFINA IV + NITROGLICERINA; ojito, precaución al administrar NTG a pacientes bradicárdicos (Fc<5ox´) o taquicárdicos (Fc>120x´). No administrar a pacientes hipotensos (TA < 90 mmHg) , asociar inotropos si fuera necesario.

* Administrar Nitroglicerina a pacientes con angina hemodinámica secundaria a FA rápida (Fc>120x´) no es correcto. La vasodilatación inducida por la NTG provocará taquicardia refleja y el paciente empeorará.

3) ANTICOAGULACIÓN: dicen las guías que debemos de analizar el riesgo  hemorrágico mediante la escala de CRUSADE (si CRUSADE < 40: Enoxaparina sc 1 mg/kg/12h o 1mg/kg/24h en pacientes con aclaramiento de creatinina<30 ; si CRUSADE>40 : Fondaparinux, este debería de ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto). Pero el paciente ya está anticoagulado.

4) Coronariografia Preferente/Urgente -> ACTP

Cuestiones:

– Definición de Angina Inestable.

– Estratificación del riesgo isquémico (escala de GRACE, TIMI…)

– Estratificación del riesgo hemorrágico (escala de CRUSADE)

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5 respuestas a CASO 92: ANGINA INESTABLE, SCASEST

  1. MJA dijo:

    – Angina inestable es el SCA sin elevación de ST con troponinas negativas.
    -Estratificación del riesgo isquémico :
    Puntuación TIMI: 5 puntos. 26.2% de riesgo de eventos (muerte, IM no fatal, ICP) en los próximos 14 días. mortalidad en 1 año 21%. Riesgo ALTO.
    Puntuación GRACE : 112 puntos. riesgo intermedio. 1-3% de riesgo de muerte intrahospitalaria.
    (suponiendo que valor de la creatinina dentro de la normalidad).
    Puntuación PURSUIT: 13 puntos.
    Puntuación FRISC: 3 puntos. Alto riesgo.

    -Estratificación del riesgo hemorrágico:
    escala de CRUSADE: 19 puntos . Muy bajo riesgo de sangrado (4.7%)

    • El término SCASEST, incluye dos entidades clínicas: el infarto agudo de miocardio no Q (IAM no-Q) y la ANGINA INESTABLE que se diferencian entre sí por la modificación o no de los niveles de marcadores de necrosis miocárdica (Troponinas, etc..).

      Ahora se tiende a abandonar esa terminología. Las Troponinas tienen un periodo ventana (4-6 horas) en el que no son detectables. Y por otro lado un infarto (SCACEST) tratado muy precozmente puede no dejar Q residual.

      De cara a la estrategia de tto del SCASEST, se estratifica su riesgo: alto/ intermedio/ bajo.

      La presencia de Troponinas elevadas, cambios dinámicos del ST; Angina postinfarto; Diabetes; ICP en los 6 meses previos; FE menor del 40%; Cirugía de by-pass previa; aclaramiento de creatinina elevado; escala de GRACE intermedia o alta; se consideran de ALTO RIESGO
      y ello conlleva la realización de CORONARIOGRAFÍA PRECOZ (en menos de 72 horas).

      Dicha CNG se realizará de forma URGENTE en caso de: Angina persistente o recurrente que no responda a tto médico; Insuficiencia Cardiaca o inestabilidad hemodinámica; Arrítmias graves: TV o FV.

  2. Yuriy Kurnat dijo:

    Todo eso es muy bueno teoricamente, pero cuando dolor es medio y troponina es 200 ng/L – ¿como actuaremos? En mi caso se puede ver aqui. Y aspirina: ¿250? o ¿300? y ¿por que no 500? O Adiro 100 x 2 Desde donde van los estudios y las recomendaciones…:-((

    • Nosotros en el H Bidasoa, nos pasamos el tiempo haciéndonos preguntas. Como bien dices los estudios y las recomendaciones tienen lagunas. Nuestras propias coronarias sufren ante la incertidumbre pero no podemos quedarnos paralizados, en Urgencias nos vemos avocados a tomar decisiones rápidas.
      Nuestro paciente, al cabo de unas horas elevó la Troponina a 348. A día de hoy está en su domicilio: se ha mantenido la anticoagulación (ACxFA) y se ha añadido doble antiagregación: Clopidogrel 75 mg + AAS 100 mg. (STENT implantado)
      Un saludo. Josu

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