CASO 93 Varon de 63 años con cervicalgia y paresia de pierna y brazo izquierdos

El día 2 de Enero del 2013 a las 05:30, acude un varón de 63 años por cervicalgia intensa y paresia de extremidades izquierdas.

Antecedentes personales: HTA en tto con Candesartán 8 mg/día.

Enfermedad actual: Varón de 63 años, refiere que estando previamente bien, esta madrugada le ha despertado un intenso dolor en región cervico-dorsal irradiado a miembros superiores e inferiores, más acentuado en el lado izquierdo, asociado a parestesias y posteriormente pérdida progresiva de fuerza en brazo y pierna izquierdas. El paciente ha acudido andando;  a lo largo de su estancia en el servicio presenta  progresión de la clínica neurólogica, estableciéndose plejia de extremidad inferior izquierda que le impide caminar.

Exploración general: Tª 36,4ºC.  TA 144/90 mmHg.   Fc 75 lpm.  Fr 16 rpm.  SO2 100%. Consciente y orientado, bien perfundido e hidratado, coloración mucocutánea normal, eupneico. Dolor en región cervico-dorsal. Espinopercusión indolora. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen: blando, depresible, sin dolor ni defensa. EEII: no edemas ni signos de TVP.

SNC: Consciente y orientado en tiempo y espacio. Lenguaje: no disartria, repetición, comprensión y evocación normales. Pupilas: isocóricas y normorreactivas. No nistagmus. Pares craneales: normales. Fuerza: pierna izquierda pléjica fuerza 2/5 a nivel proximal, distal 0/5. Extremidad superior izquierda fuerza 4/5 a nivel proximal con pérdida de fuerza en la mano para la prensión. Leve déficit sensitivo en extremidades izquierdas. No se aprecia nivel sensitivo en tronco. Reflejos osteotendinosos presentes pero ligeramente disminuidos: el rotuliano y el cubital izquierdos. Reflejo cutáneo-plantar bilateral en flexión.

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax y analítica sin alteraciones reseñables.

Tratamiento recibido en Urgencias: Paracetamol 1 g IV, Metamizol 2 g IV, Diacepam 5 mg oral.

Comentario: Ivan el R4 que está atendiendo al paciente me comenta el caso. Intentamos establecer una hipótesis diagnóstica: el déficit neurológico del paciente es claro, llama la atención su rápida progresión y el intenso dolor en el cuello. Pensamos en un problema medular pero la lateralización izquierda de su paresia me hace dudar, aunque inicialmente el paciente refería molestias en las 4 EE. Le comento que no se puede descartar un ICTUS hemisférico derecho o vertebrobasilar, existen también Ictus que se manifiestan de forma progresiva. (activar código ictus?). El paciente no está anticoagulado ni antiagregado. (será un tumor?; o un proceso infeccioso o autoinmune?). En todo caso estamos obligados a acelerar el proceso diagnóstico/terapeútico, anteponiendo la seguridad del paciente a nuestras propias lagunas de conocimiento.

QUÉ HACEMOS?, son las 6 de la madrugada.

VER EVOLUCIÓN

Anuncios
Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada . Guarda el enlace permanente.

12 respuestas a CASO 93 Varon de 63 años con cervicalgia y paresia de pierna y brazo izquierdos

  1. silvia dijo:

    Lo ideal Resonancia, si no accesible TAC y puncion lumbar. Con dolor cervical parece más algo medular, infección, tumor, autoinmune. También seria útil gammagrafia, pero si ya es difícil la RMN…
    un saludo, feliz año

  2. ykurnat dijo:

    Pedir un TAC craneal… Consultar código ICTUS por página, si vale o no: mejor hiperdiagnóstico, que hipo…

    • TC Craneal: sin alteraciones significativas.
      No nos quedamos tranquilos: En los Ictus de pocas horas de evolución la TC puede ser normal y pasado un tiempo NO.

      • ykurnat dijo:

        Una idea loca más: “Las manifestaciones neurológicas de disección aortica son variadas: desde una hemiplegia súbita debido a la oclusión de la circulación cerebral…” ⇒ pues pedir una ECOgrafia de torax/abdomen, por si acasó…

  3. MJA dijo:

    Lo primero realizaríamos una prueba de imagen (TAC craneal , cervical y toraco-lumbar). Para intentar descartar o confirmar la posible compresión medular (neoplasia, hematoma epidural espontáneo, absceso, hernia) o el posible ictus.
    Añadiría al tratamiento corticoterapia: metilprednisolona i.v bolo inicial de 30 mg/kg diluidos en 100 SF (en 15 minutos) y luego dosis de mantenimiento.
    Tras valorar la prueba de imagen y según resultados comentaría el caso con neurocirugía (si imagen de compresión medular) o con la unidad de ictus (si imagen de ictus o imagen de normalidad y descartada compresión medular).

  4. Hugo dijo:

    Con una paresia del hemicuerpo izquierdo creo que es obligatorio el TAC craneal, cervical y torácico urgente. Teniendo en cuenta el cuadro y la analítica anodina no sería un proceso de tipo infeccioso en lo primero en lo que pensaría, pero no obstante veo prudente hacer una punción lumbar.

    A continuación bolo IV de 40 mg Dexametasona, con mantenimiento posterior, y avisar a Neurología.

  5. Juan GB dijo:

    Teniendo en cuenta la alta sospecha clínica de Mielitis cervical aguda vs SGB, parece que hay indicación para Ingreso en UVI y realización de PL para confirmar diagnóstico.

    • ykurnat dijo:

      Anda! Para diagnosticasrlo antes hay que saber:-((

      • Juan GB dijo:

        El Síndrome de Guillain-Barré es un proceso lo bastante frecuente como para ser considerado la primera opción diagnóstica en todo paciente aquejado de debilidad muscular progresiva, aun cuando la presencia de cefalea es rara.En aquellos pacientes en quienes la instauración es muy brusca, se estima que el riesgo de insuficiencia ventilatoria es alto y puede ser recomendable ingreso en UVI aunque no se lleguen a conectar a ventilación mecánica.
        La posibilidad de origen vascular e incluso hematoma medular, con TAC normal, no suponen contraindicación para PL. Una disección aórtica tipo I ó II suele cursar con semiología que no se describirse en este caso. Por cierto ykurnat, la persona que no sabe siempre quiere estar al lado de quien sabe.

      • ykurnat dijo:

        Pues muchas gracias! Si, es un dicho – para establecer un diagnóstio por lo menos tienes que pensar en ello, eso de un mi profesor. Ahora voy a refrescar para que no se olvide;-))

  6. Estimados colegas (Ykurtnat y Juan GB) “no se me enreden”.
    Entiendo que ejercitarnos en el diagnóstico diferencial es enriquecedor, y a su vez en la valoración de la sensibilidad, especificidad, rentabilidad: eficiencia, etc. de las diferentes pruebas diagnósticas asi como en la estrategia terapeútica (daño/beneficio).
    Mañana, jueves: os cuento el desenlace del caso.
    Saludos. Josu.

  7. silvia dijo:

    desde que leí el caso tenía rondando por la cabeza la MIELITIS TRANSVERSA, de aquellas clases de neurología en la facultad…con el dibujito de la médula y el tipo de déficit. En fin, hoy leyendo el tema podría adaptarse al dx de este caso. etiología diversa, vírica, los virus de todos los “fregaos”: varicela, herpes, Epstein baar, bacteriana, postvacunal, postneumonía, tb inmunológica, tumoral e incluso debut de esclerosis multiple…En fin RMN lo mejor y punción lumbar y de acuerdo con bolo de corticoides 30 mg/kg inicio y luego pulsos y a espera de resultados…e ingreso en neurología, of course.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s