CASO 95: varón de 15 años con FIEBRE y ANEMIA

El día 3 de Febrero del 2013, a las 22:10 acude un varón de 15 años por fiebre.

Antecedentes personales: Asma en tratamiento con Salmeterol + Fluticasona 25/250, 1 inhalación/12h. Salbutamol inhalado a demanda. Recién nacido (tras 7 meses de gestación) fue intervenido de “los intestinos?”, no aporta informes.

Enfermedad actual: Refiere malestar general, odinofagia, sensación distérmica y disnea de dos días de evolución. Se ha automedicado con Prednisona 30 mg/día (ayer y hoy).

Exploración general: Tª 39,3ºC.  TA 125/66 mmHg.  Fc 75 lpm.  SO2 100% (FiO2 de 0,21= aire ambiente). Fr 16 rpm.  Peak-Flow = Pico de Flujo Espiratorio Máximo: 400 (desconoce su basal). Buen estado general pese a la fiebre, Consciente y orientado, bien nutrido, hidratado y perfundido, Eupneico, Coloración mucocutánea normal. No lesiones cutáneas. No rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. Amigdalas hipertróficas e hiperémicas con exudado blanquecino, pequeñas adenopatías submaxilares bilaterales inflamadas y dolorosas. Auscultación cardiaca: normal. Auscultación pulmonar: normal sin broncoespasmo. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de peritonismo, no se palpan visceromegalias. EEII: normales.

Pruebas complementarias:  la enfermera se me adelanta y le realiza un test rápido de estreptococo de exudado faringoamigdalar que resulta POSITIVO. Le ha canalizado una vía y me pide el volante de analítica. Se lo doy y le pido (ya puestos a pedir) una Rx de Tórax que es normal.

Tratamiento en Urgencias: el paciente tiene una amigdalitis aguda probablemente estreptocócica.

- Paracetamol 1 g IV.

- Amoxicilina 1 g vía oral

Evolución: al cabo de +/- una hora el paciente se encuentra asintomático, sin fiebre.

Llega el resultado de la analítica: Creatinina, Glucosa, Urea, Iones, GPT : normales / Leucocitos 13.100 (77N%, 10L%, 12M%, 1E%) / Hematies 4.800; Hemoglobina 8;  Hematocrito 26,9; VCM 56,3; HCM 16,7; CHCM 29,8; ADE 20,7; Plaquetas 255;  TºP(INR) 1,51; TTPA 24,62.

Vuelvo a explorar al paciente: su coloración es normal (no está pálido ni ictérico). No refiere historia de sangrado. Antecedentes familiares sin interés. No tiene analíticas previas para comparar resultados. A la exploración no petequias, no esplenomegalia. No se palpan adenopatías, salvo las adenopatías submaxilares inflamadas y dolororsas. Constantes mantenidas.

Le pido a la enfermera que repita analítica -> hemograma similar = ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCROMA; añado petición de Bilirrubina y LDH que son normales y un perfil de anemia que queda pendiente de resultados. Dejo una muestra para Pruebas Cruzadas.

Le pregunto a Santiago: el R2 que coincide en la guardia: Cuales son las tres causas más frecuentes de ANEMIA MICROCÍTICA en la práctica clínica?

Qué hacemos con nuestro paciente diagnosticado de amigdalitis + hallazgo casual de la anemia?  Lo transfundimos?

Ese hemograma (serie roja) es sugestivo de : ?????

Qué otras pruebas pueden confirmar el diagnóstico?

Anemia

RESULTADOS DEL PERFIL DE ANEMIA SOLICITADO

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5 respuestas a CASO 95: varón de 15 años con FIEBRE y ANEMIA

  1. ykurnat dijo:

    ¿Alguna alteración digestiva?

  2. Inmaculada dijo:

    Parece que el chico, asintomático al margen de esa disnea inicial, no tiene datos de sangrado activo, ni parece que existan datos que sugieran hemólisis: ,Bilirrubina y LDH normales. Ni por exploración ni por clínica la anemia parece aguda.:ctes normales, no sintomático.
    Por lo tanto, en principio el diagnostico diferencial iría encaminado entre una ferropénica y rasgos / talasemia. Entre las posibles causas de ferropenia no olvidar una celiaca e investigar en “esa operación de intestinos” que pudiera condicionar una malaabsorción. En contra del rasgo talasémico esta el nº bajo de hematiés .
    Por lo tanto el estudio de la anemia (fe, ferrtina) nos va a permitir el dd entre ferropenia/ talsemia y el menos probable anemia sideroblástica/anemia trastornos crónicos.
    Si se descarta ferropenia, realizar electroforesis de Hgb.
    No al concetrado de hematíes. no está sintomático , parece una anemia crónica y tolera bien su Hgb de 8

  3. R2D2 Resident Wars dijo:

    Tenemos a un varón de 15 años con un cuadro febril por faringoamigadalitis streptocócica, en el que hemos encontrado una anemia micorotica e hipocrómica, que probablemente sea un hallazgo.
    De los datos de la analitica se extrae que se trata de una anemia microcítica, hipocrómica, con un ADE alto, lo que quiere decir que esta anemia es regenerativa, que lleva ahi el tiempo suficiente para haber estimulado a la medula a regenerar hematíes nuevos.
    Esto descarta las aplasias, hemopatias malignas, anemias sideroblásticas ( aquellas en las que el hierro no es capaz de incorporarse al grupo HEM ), anemia de proceso crónico y la hemorragia aguda.

    De entre las microciticas, hipocromicas y regenerativas tenemos en primer lugar las anemias carenciales por déficit de hierro, cuya etiologia incluye perdidas hematicas, faltas de aporte por nutricion inadecuada, aumento de las necesidades metabólicas o incluso las anemias hemolíticas. Otra posibilidad sería un alteracion de las cadenas de globina, las llamadas talasemias.

    Para el diagnóstico preciso hace falta un estudio con las siguientes pruebas:
    Hierro, Ferritina, Transferrina, Indice de Saturación de Transferrina
    Perfil hepático completo con bilirrubina directa e indirecta
    Haptoglobina

    Las causas carenciales cursarian con metabolismo del hierro alterado, con deplecion de los depósitos ( hierro, y ferritina ) y disminucion del indice de saturacion de transferrina, mientras que las alteraciones de la globina ( talasemias ) cursan con datos de metabolismo del hierro normal.

    Las anemias hemoliticas suelen cursar con datos de ictericia y alteracion del metabolismo hepático, y tambien disminución de haptoglobina.

    Un saludo agradecido, amigo Josu.

  4. Gracias compañeros por vuestros acertados comentarios.
    - El nº de hematies (4.800) es normal, puede llevar a error el hecho de no incluir el tipo de medida (*10e6/uL) siendo los rangos normales: (4.200 – 5.500).
    - El ADE informa de la homegeneidad en el tamaño de los hematies, en este caso un ADE alto indica que hay hematies de diferentes tamaños (los Reticulocitos son más grandes).
    Tengo que reconocer que no soy un experto en el HIERRO (Fe).

    En urgencias a veces nos enfrentamos a pacientes con Shock hemorrágico a los indicamos transfusión urgente pese a valores de Hemoglobina normales (al inicio) y por otro lado hay pacientes con cifras muy bajas de Hemoglobina que toleran bien (proceso crónico).

  5. MJA dijo:

    Caso 95:
    1 Cuales son las tres causas más frecuentes de ANEMIA MICROCÍTICA en la práctica clínica?
    Las causas más frecuentes son por déficit de hierro, por talasemia o secundaria a enfermedad crónica

    2.Qué hacemos con nuestro paciente diagnosticado de amigdalitis + hallazgo casual de la anemia? Lo transfundimos?
    Tratar su amigdalitis (3 criterios de centor) con amoxicilina o con penilevel (fenoximetilpenicilina) 250 (2-0-2) durante 7 días y paracetamol ó ibuprofeno a demanda (si fiebre u odinofagia) junto a una buena hidratación.
    El paciente parece que presenta una anemia asociada a un proceso crónico de tiempo de evolución (la tolera muy bien, no tiene palidez mucocutánea, ni taquicadia, ni soplo sistólico….) estaría bien poder comparar con alguna analítica previa, pero en este caso no la tenemos.
    Al no estar la LDH y la bilirrubina indirectas aumentadas, ni tener el paciente ictericia y ni esplenomegalia, se ha descartado que se tratase de una anemia hemolítica aguda (faltarían también una haptoglobina sérica que fuera normal (ya que en la anemia hemolítica estaría descendida) y reticulocitos que fueran normales (en la anemia hemolítica estarían aumentados)) y tampoco tiene un sangrado agudo, que serían las causas para indicar transfusión en la urgencia.
    El paciente se presenta asintomático, tolera bien la anemia, no lo transfundiría, lo derivaría a consulta de hematología para filiar la etiología de su anemia.

    3.Ese hemograma (serie roja) es sugestivo de : ?????
    Anemia microcítica hipocrómica asociada a enfermedad crónica.
    El valor analítico de ADE está aumentado. ADE aumentado en anemia ferropénica y en anemia asociada a enfermedades crónicas. En la talasemia en valor de ADE es normal.

    4.Qué otra pruebas pueden confirmar el diagnóstico
    La extensión de sangre periférica, la morfología de los hematíes aporta información para etiquetar las anemias.
    El valor de los reticulocitos reflejaría el grado de eritropoyesis medular y la capacidad regenerativa.
    Analítica con perfil férrico: sideremia, ferritina , transferrina, indice de saturación de transferrina.

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