CASO 96: Varón de 38 años con FIEBRE alta de 5 días de evolución

Ana Rengifo (R1) nos contó en la sesión del pasado miércoles el caso de un paciente al que atendió hace unos meses: Varón de 38 años, sin antecedentes personales relevantes, que refiere fiebre con tiritona de predominio vespertino y artromialgias de 5 días de evolución.

Exploración general: Tª 39,5ºC.  TA 90/60 mmHg. Fc 110 lpm.  SO2 95%. Buen estado general pese a la fiebre. Bien perfundido e hidratado pese a cifras bajas de TA. Coloración mucocutanea normal, sin lesiones en piel ni en mucosas. Orofaringe normal. No rigidez de nuca  ni otros signos meníngeos. AC: taquicardia rítmica sin soplos ni roces. AP: normal. Abdomen y EEII sin alteraciones. PPRB indolora. No se palpan adenopatías patológicas.

Pruebas complementarias:

* Rx Tórax AP y L: sin alteraciones.

* ECG: Taquicardia sinusal a 110 x´, sin otras alteraciones.

* Análítica:

LEUCOPENIA: 2.000 leucocitos (69N%, 19L%, 12M%)

PLAQUETOPENIA: 39.000 plaquetas (10e3/uL)

– Alteración de transaminasas:  ALT-GPT 106 / INR y TTPA normales.

PROCALCITONINA elevada: 14,5 / PCR: 60,1 / Lactato normal: 10

– Serie roja normal / Función renal (creatinina, urea e iones): normales / Glucosa normal.

– Orina: normal

– Se cursan 2 HEMOCULTIVOS y UROCULTIVO.

Tratamiento en Urgencias:

Se administran antitérmicos (Paracetamol y Metamizol IV) +1.500 cc de Suero Fisiológico. Presenta intensa diaforesis, persistiendo fiebre alta (39º), cifras bajas de TA (96/59) y oliguria pese al aporte de volumen. Mantiene buen nivel de conciencia pero se decide trascurridas varias horas en observación realizar PL previo TAC Cerebral que son normales. Líquido cefalorraquídeo claro sin células, con proteínas y glucosa normales, se procesa muestra para cultivo y serología / PCR de virus neurotropos.

Se administra CEFTRIAXONA 2g IV + AMIKACINA 1 g IV

Se traslada al paciente a CMI del H Donostia, allí se amplia la cobertura antibiótica a MEROPENEM + LINEZOLID.

* Los resultados de Hemocultivos seriados, Urocultivo, Frotis viral, Serologías de HIV, Hepatitis, Ag de neumococo y Legionella, Cultivo de LCR,… fueron NEGATIVOS.

Comentario:  Ana, la R1 que lo atendió (nacida en Cali, Colombia), al interrogar al paciente por antecedentes de viaje a otros paises le contó que había estado en Senegal hacía 6 MESES (mucho tiempo de intérvalo, no?). Vive en la ciudad, no contacto con animales ni consumo alimentario de riesgo (leche, quesos, caza, agua, etc..).

VER RESOLUCIÓN del CASO: Diagnóstico y tratamiento.

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8 respuestas a CASO 96: Varón de 38 años con FIEBRE alta de 5 días de evolución

  1. Benver dijo:

    En su colombia natal ya hubiera pensado en dengue u otra afección viral. Extendido de sangre periférica (??)

  2. Inmaculada dijo:

    Y malaria? no sé si Senegal es zona endémica, pero pudiera encajar la clínica , con la afectación analítica y el tiempo desde la posible exposición. ¿un frotis de sangre períférica en microscopio de luz y ver al parásito en el interior de los hematíes?

    • La malaria es una de las principales enfermedades infecciosas, su mortalidad se calcula en +/- 1.5 millones de muertes /año. El mapa de los paises con malaria endémica es amplio (incluye a Senegal).También España estaba incluída en dicho mapa hasta 1964, año en que se consideró erradicada oficialmente.
      Cuando viajamos a un pais con malaria endémica debemos de tomar medidas de precaución sin olvidar que la tasa de protección del tratamiento profiláctico es del 70- 95 % .
      El periodo de incubación es muy amplio. Son frecuentes las recaídas.

    • ykurnat dijo:

      Así que mosquito de Senegal tenía que dormir en su maleta por lo menos unos cinco meses?:-))

  3. R2D2 Resident Wars dijo:

    Este es un cuadro séptico en toda regla.

    Criterios de Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS):
    -Temperatura mayor de 38ºC ó menor de 36ºC
    -Frecuencia cardiaca mayor de 90 lpm.
    -Frecuencia respiratoria mayor de 20 rpm. ó pCO2 menor de 32
    -Leucocitosis mayor de 12.000, Leucopenia menor de 4.000 ó más del 10% de cayados (formas inmaduras).

    Si cumple 2 o más criterios, ya se considera un SRIS.
    SI el SRIS se debe a una infección, hablamos de sepsis.

    La etiología nos tiene a todos desconcertados,
    Pero el soporte en las primeras horas es lo más importante.

    Recordar la importancia de la precocidad en el tto antibiótico ( hora de oro ). Creo que es correcto una cefa de 3 o 4 generación en asociación con aminoglucósido hasta conocer germen causal.

    Otro pilar sería un buen soporte hemodinámico. comenzando con drogas vasoactivas si no se consiguen TAM > 65 mm Hg tras la infusuión de 1500-2000 c.c. de sueros cristaloides.

    Son cuadros muy graves, alcanzan una mortalidad d hasta el 40%, si bien en los ultimoa años se observa un icremento en la incidencia y un descenso en la mortalidad.

    Un saludo

    • La PROCALCITONINA es un marcador de infección bacteriana; si es mayor de 2 se recomienda tratamiento antibiótico.
      Pero ni su sensibilidad ni su especificidad es del 100%

      Nuestro paciente tiene un cuadro de respuesta inflamatoria sistémica: Fiebre 39,5ºC, Taquicardia 110 lpm, Leucopenia 2.000.Y además signos de gravedad: Plaquetopenia 39.000, Hipotensión y oliguria sin respuesta a sobrecarga de volumen.
      Estamos de acuerdo en la indicación de tto antibiótico (y cuanto antes mejor) pero en este caso ninguno de los antibióticos pautados es eficaz contra el germen causal de la Sepsis del paciente.

  4. Pingback: CASO 216: FIEBRE del VIAJERO | URGENCIAS BIDASOA

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