El día 28 de Febrero acude, traído en ambulancia, un varón de 77 años por episodio de síncope y ECG con probable TV.
Antecedentes personales: HTA con cardiopatía hipertensiva, disfunción diastólica grado I, FEVI 80% (Ecocardio-2011) en tto con VALSARTAN/HIDROCLOROTIAZIDA. No síntomas de prostatismo.
Enfermedad actual: Ayer por la noche siguiendo las indicaciones de su médico (debido al mal control de su HTA), tomó 1 comp de DOXAZOSINA: 4 mg. Su médico le advirtió de que dicha medicación podía provocar mareos.
Hoy al mediodía, estando sentado, presenta desvanecimiento y caída al suelo por pérdida de conciencia que recupera en unos minutos, presentando intensa palidez y sudoración. No refiere palpitaciones, dolor torácico ni disnea.
Acude al Centro de Salud y se le realiza el siguiente ECG ( TV ?):
Exploración general: PA 135/76 mmHg. Fc 160 x´. SO2 97%. Tª36ºC. Buen estado general. Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. Coloración mucocutánea normal. No Ingurgitación yugular. No soplos carotideos. Auscultación cardiaca: taquicardia sin soplos. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen: blando sin dolor a la palpación, sin masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Exploración neurológica normal.
Pruebas complementarias: Analítica normal (incluidas enzimas cardiacas, Pro-BNP y Dimero D). Rx de Tórax: normal.
A su llegada se repite ECG y una tira de ritmo:
Se deja monitorizado: persiste FA rápida. Bien tolerada.
En su historia clínica hay un ECG del 2010 en Ritmo Sinusal con QRS ancho con morfología de Bloqueo de Rama Derecha y eje izquierdo, con Bloqueo del fascículo Anterior de la rama Izquierda: BRD + BAI = bloqueo bifascicular. Similar al actual salvo en el ritmo, ahora está en FIBRILACIÓN AURICULAR. La TV (taquicardia ventricular) es rítmica y la FA es arrítmica, a veces las frecuencias altas nos confunden.(el ECG del paciente parece rítmico pero no lo es)
Nuestro paciente se mantiene estable, pero tenemos tareas pendientes:
– Control de frecuencia cardiaca (Betabloqueantes, Calcioantagonistas….)
– Control del ritmo (Cardioversión eléctrica o farmacológica con antiarrítmicos del grupo Ic: Flecainida, Propafenona; III: Amiodarona…).
– Profilaxis de tromboembolismo.
– Causa del síncope / estratificación del riesgo.
* Nos mantenemos a la espera de vuestros comentarios…
URGENCIAS BIDASOA 
Presupongo que es reacción adversa a dixazosina, y voy a pensar…
Pienso que su sincope puede estar más en relación con su FC. El xbloqueante lo tomó por la noche y el síncope se produce, sentado-no ortostatimso, y al mediodía.Quizá su MAP hubiera debido elegir , p.e. el amlodipino como 3er fármaco y no el xbloqueante.
El origen del síncope parece cardiogénico y podría ser explicado por las altas frecuencias que originan un llenado ventricular incompetente.
Lo más importante, frenar frecuencias y dado que estamos ante una FA, el fármaco inicial de elección, la digoxina que además tiene efecto ionotrópico positivo.
La cardioversión, me parece un objetivo menos prioritario, tampoco sabemos desde cuando está en FA y salvo que se pueda hacer una ecotransesofágica en urgencias,creo que es preferible simplemente anticoagular-
Comentar que el ECG del C.S. a mi me parece que es una TV (yo lo veo rítmico)
La DOXAZOCINA: Bloquea selectiva y competitivamente los receptores postsinápticos alfa-1 adrenérgicos, produciendo de este modo vasodilatación periférica. Ello conlleva riesgo de episodio sincopal o hipotensión postural al inicio de la terapia por lo que se recomienda iniciar con dosis de 1 mg/día y aumentar 2-4 mg/día cada semana.
Se indica en el tto de la HTA y de la Hiperplasia benigna de próstata. En nuestro caso no parece la mejor de las opciones.
El primer ECG puede confundirse con una TV (QRS ancho y rítmico). Los criterios de Brugada entre otros nos acercan al diagnóstico de la TV. La tolerancia hemodinámica del paciente a la taquicardia no se incluye en dichos criterios (una TV puede ser bien tolerada y por otro lado algunas TSV se manifiestan inestables). Si nuestro paciente se presentara hipotenso, con dolor toácico o disnea y aplicaramos cardioversión electrica: nos encontrariamos en ritmo sinusal la misma morfologia del QRS: BRD+BAI (es la suya- ya objetivada en el año 2010).
Muchas veces no disponemos de ECG previos para comparar, pero si lo tenemos y el QRS es similar -> no es una TV.
yo intentaria el control de la frecuencia con betabloqueantes,dado que el paciente ahora está estable.posteriormente si no contraindica,anticoagulacion y eco transesofágico para intentar cardioversion farmacologica.ver la causa del sincope,la fa con fecuencias elevadas y descartar sindrome coronario agudo,seriacion de troponinas o TEP,podría tambien haber sido una crisis hipertensiva.
Yo en el caso del paciente del caso no tengo claro desde cuando tiene la FA, el síncope coincide en el contexto de la introducción de la doxazosina en dosis superiores a las indicadas y decir que como reacción adversa está descrita la hipotensión ortostatica y muy raramente está descrita la arrítmia cardíaca con la administración de la doxazosina.
Lo trataría como una FA de inicio desconocido (>48h). Realizaría control de la frecuencia cardíaca considerando que el paciente del caso tiene cardiopatía estructural, con digoxina 2 ampollas de 0.25 en 100 ml de SF, y posterior cada 2 horas 1 ampolla (máx 1.5 mg) o también podría utilizar amiodarona.
CHA2DS2-VASc: 3
HAS-BLED: 2
Iniciaremos anticoagulación oral en la urgencia para la prevención de eventos isquémicos en la FA.
El objetivo con este paciente es el control de la frecuencia cardiaca, prevenir complicaciones tromboembolicas por la FA
y la opción de revertir a ritmo sinusal se puede volver a plantear más adelante.
Las guías mencionan que la probabilidad de terminar con la fibrilación auricular y de recuperar el ritmo sinusal es mayor cuanto más precoz es la actuación terapéutica y la tromboprofilaxis más precoz evita las graves consecuencias del embolismo arterial.
Cuanto menor es la duración de la FA mayores son las posibilidades del control del ritmo y si el episodio es menor de 48 horas la cardioversión eléctrica resulta segura sin tromboprofilaxis previa aunque se recomienda dosis previa de heparina de bajo peso molecular. Las guías indican que si hay duda desde cuando está instaurada la FA, si es menor o mayor de 48h, se debe tratar como mayor de 48h de duración pero se puede realizar ecocardiograma transesófagico para descartar trombos auriculares y en la orejuela y asi no demorar la cardioversión.
En las FA superiores a 48h o de tiempo desconocido o cuando existe valvulopatia mitral o antecedentes de embolia arterial, no se realiza CV directamente por la alta probabilidad de trombo intrauricular y lo que se hace es anticoagular previamente 3 semanas previas a realizar la CV.
La anticoagulación previa y posterior a la CV puede realizarse con sintrom, heparina o dabigatran.
Una vez realizada la CV incluida si esta es espontánea debe anticoagularse durante las siguientes 4 semanas.Luego se valorará si es aconsejable mantener la anticoagulación de manera indefinida según los factores de riesgo y el riesgo tromboembólico a largo plazo.
El control de la frecuencia y el control del ritmo son compatibles y deben realizarse de modo conjunto y deben realizarse en el servicio de urgencias.
– Control de frecuencia cardíaca : el objetivo en <110 lpm en reposo pero si el paciente se muestra sintomático el objetivo será <80 lpm en reposo y 48h o ECOTE con trombos, no realizaremos control de ritmo. Si 65 años
Historia de cardiopatía estructural
Sincope sin pródromos
ECG anormal
Puntuación: 4 puntos. Mortalidad en 1 año= 57.1%