CASO 101: Mujer de 45 años con cefalea intensa y rigidez de nuca

El día 2 de Mayo del 2013 acude una mujer de 45 años por cefalea intensa.

Antecedentes personales sin interés para el proceso actual.

Enfermedad actual: refiere desde hace 10 días malestar general, sensación distérmica, vómitos y diarrea.  Hace 6 días acudió a un hospital en Valencia: diagnosticada de gastroenteritis aguda se pauta tratamiento con Paracetamol y dieta. Posteriormente refiere cefalea holocraneal de evolución progresiva sin respuesta a analgesia.

Exploración general: Tª 37,3ºC.  TA 157/85 mmHg. Fc 64 lpm.  SatO2 99%. Afectada por la cefalea. Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. Coloración mucocutánea normal. No lesiones cutáneas. Orofaringe normal. ACP: normal. Abdomen: blando sin dolor ni defensa, no se palpan masas ni megalias. PPRB indolora. EEII: no edemas ni signos de TVP. SNC: sin focalidad neurológica, llamativa RIGIDEZ de NUCA.

Exploraciones complementarias:

– Rx Tórax y ECG sin alteraciones significativas.

– Analítica: Creatinina 0,54 / Glucosa 113/ Urea 15/ Cloro 88/ Na 123  (N 135-145)/ K 3,1 / Hb 11,5 / Htc 34,9 / VCM 93 / Plaquetas 319 / INR 1,1 / Leucocitos 23.300 (83N% 7L% 10M%)/ Procalcitonina 0,32 / Proteina C reactiva 161,3 (N 0-5).

– TAC Craneal (realizado sin CIV): sin alteraciones parenquimatosas ni cambios de hemorragia; surcos y sistema ventricular sin alteraciones; estructuras óseas sin alteraciones.

– PUNCIÓN LUMBAR: LCR (de aspecto claro): Leucocitos 830 (36% polimorfonucleares, 64% Linfocitos); Proteínas 185 (N 15-40), Glucosa 7 (N 40-70). Se cursan muestras para cultivo. Tinción de Gram: leucocitos (++), Tinción Tinta china (Cryptococcus): negativo, Rosa Bengala (Brucella) en LCR: negativo, Baciloscopia: negativa. Cultivo de micobacterias y serología – PCR de virus neurotropos en curso – – > resultaron negativos.

Tratamiento en Urgencias: Paracetamol 1 g IV. Dexketoprofeno IV. Metamizol 2 g IV. Ceftriaxona 2 g IV. En planta se añade Vancomicina IV.

Queda ingresada presentando mala evolución: progresivo deterioro de nivel de conciencia, mas desconectada y desorientada. GCS de 8 (O-2, V-1, M-5)

Comentario:  El perfil del LCR (nº de leucocitos > 300, proteinas altas y glucosa baja) sugiere meningitis bacteriana aunque la presencia de un alto porcentaje de linfocitos despista. Llama la atención las cifras bajas de Procalcitonina (por encima de 2 sugieren infección bacteriana) asi como la febrícula (en general la meningitis cursa con fiebre muy alta) y la clínica larvada (gastroenteritis de una semana de evolución).

La rigidez de la nuca es el signo patognomónico de la irritación meníngea. Los signos de Kernig y Brudzinski son manifestaciones clásicas de la rigidez de nuca. El 80% de las meningitis está causada por virus, entre el 15 y el 20% por bacterias, el resto está originada por intoxicaciones, hongos, medicamentos y otras enfermedades. La meningitis es poco frecuente pero potencialmente letal. Los principales organismos causantes de meningitis bacteriana son Streptococcus pneumoniae (neumococo) y Neisseria meningitidis (meningococo). La meningitis por Haemophilus influenzae tipo b ha disminuido notablemente en los niños después de la vacunación generalizada de los recién nacidos.

**Avisan del laboratorio que en el cultivo de LCR ha crecido un bacilo gram +. Este germen es causante de enfermedad invasiva, incluyendo infección del sistema nervioso central o bacteremia en pacientes inmunodeprimidos, individuos en los extremos de edad (recién nacidos y ancianos) y en mujeres embarazadas. Es también una causa de gastroenteritis febril autolimitada en anfitriones normales. Tiene resistencia natural a las cefalosporinas.

bacilo gram positivo flagelado

Cuestiones:

– tratamiento empírico de la meningitis

– dexametasona: si/no

– profilaxis de los contactos

Ver EVOLUCIÓN del caso en los comentarios.

-CASO 57: mujer de 77 años con malestar general y fiebre

* Resumen del Registro de casos de LITERIOSIS en la CAPV en el año 2013

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7 respuestas a CASO 101: Mujer de 45 años con cefalea intensa y rigidez de nuca

  1. Benver dijo:

    Listeria (?)

  2. ykurnat dijo:

    Gracias, me ha gustado mucho este caso clinico, y útil para refrescar la memoria:-))

  3. Montse Manrique dijo:

    Me encanta vuestro blog,os sigo mucho (sobretodo los casos clínicos y toda la teoría y aportaciones alrededor de cada caso).Graacias a todos!!

  4. Hugo Arasanz dijo:

    Dentro de los microorganismos más frecuentemente productores de meningitis bacteriana, hemos descartado los Gram negativos. Entre los restantes, nos queda L. monocytogenes como causante más probable del cuadro en este caso, aunque es sorprendente porque esta mujer no está dentro de ninguno de los grupos de riesgo en los que habría que cubrir este microorganismo en tratamiento empírico.

    El tratamiento empírico más apropiado en esta mujer sería una cefalosporina de 3º generación (por ejemplo Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas) + Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8 horas. No obstante, puesto que ya hemos identificado el microorganismo causante el tratamiento de elección es Ampicilina 2 g IV cada 4 horas.

    El empleo de Dexametasona no está claro, faltan estudios, aunque parece que puede disminuir deterioro neurológico y mortalidad en meningitis por S. pneumoniae.

    Y me voy a casa, que es Viernes

  5. OK.
    Al ser informados de la presencia de LISTERIA MONOCYTOGENES en el cultivo del LCR se pauta tratamiento con AMPICILINA y GENTAMICINA.
    Pese a ello la paciente presenta progresivo deterioro de su nivel de conciencia (GSC 5). Traslado a CMI del H.U.Donostia.
    Se repite TAC CEREBRAL apreciándose HIDROCEFALIA.
    Se coloca un cateter en el II Ventriculo: lateral derecho para drenaje externo y mantener la PIC (-); tras evacuación de 200 cc de LCR el nivel de conciencia de la paciente se recupera (GSC 15).
    Como bien dice Hugo, es sorprendente que la paciente no está dentro de ninguno de los grupos de riesgo de Listeriosis invasiva: embarazadas, recién nacidos, edad avanzada, inmunosupresión celular, cáncer (neoplasias hematológicas, tumores sólidos…), diabetes, enfermedad renal en estadio avanzado, trasplantados, cirróticos, tto con corticoides, SIDA…

    Un saludo. Josu.

  6. toba dijo:

    Mucha monocytogenes y mucha listeria, que deben ser horribles aunque no las conozco, pero donde está Iosu????
    VUELVE

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