CASO 102: varón de 32 años con intensa dorsalgia

Varón de 32 años acude el día 09/09/2103  a las 02:00 por dolor dorsal izquierdo desde esta mañana, sin traumatismo ni sobreesfuerzo previo, que se ha intensificado a lo largo del día.  Por la mañana ha acudido a su Centro de Salud y se le ha administrado Diclofenaco IM y Diazepam oral. Refiere que el dolor aumenta con los movimientos del tronco y con la respiración. No tos, expectoración, fiebre ni disnea. Náuseas sin llegar a vomitar.

Antecedentes personales: Fumador de 8 cig/día. No cardiopatía ni neumopatía conocidas. No tto habitual.

Exploración general: afectado por el dolor, mantiene una posición encorvada. Dolor en región dorsal izquierda con aparente contractura muscular que dificulta la movilidad del tronco. TA 120/70 mmHg.  Fc 68 lpm.  SatO2 100% (aire ambiente) Fr 18 lpm. Tª 36,5ºC

Pruebas complementarias: se solicita Rx C Dorsolumbar y Rx de Torax AP.  Antes de ir a Rayos se le administra: Paracetamol 1 g IV, Dexketoprofeno IV, Metamizol 2 g IV.  Llaman de rayos para informar que no se ha podido completar el estudio RX debido al malestar-dolor del paciente. Vuelve de rayos con las constantes mantenidas: estable, eupneico, pero con cara de dolor. Va siendo hora de subir de escala analgésica y administrar opiáceos. Antes de hacerlo miro la placa de Rx de Tórax:

NEUMOTÓRAX

-> NEUMOTÓRAX IZDO: colapso completo, derrame pleural izquierdo.

Se realiza ECG : en RS; sin alteraciones valorables. Se cursa analítica: 20.000 Leucocitos con fórmula normal. Serie roja, Plaquetas, INR y TTPA normales.

Le pido disculpas al paciente por el retraso diagnóstico. Hubiera sido más sensato no dejarse llevar por ideas preconcebidas (dorsalgia osteomuscular)  y auscultar al paciente: HIPOVENTILACIÓN DE LA TOTALIDAD DEL HEMITÓRAX IZQUIERDO.

Le explico que vamos a intentar evacuar el neumotórax y que va sentir más dolor aunque para aliviarlo le vamos a sedar sin llegar a dormir. Le comento las posibles complicaciones y acepta firmar el consentimiento informado. El paciente está un poco asustado pero no se queja de dolor, (se le está administrando 1/2 amp de Dolantina IV).

Le llamo a Santiago (R3), él tuvo el primer contacto con el paciente a su llegada. Repasamos juntos la técnica de aspiración con aguja fina (pleurocath), elegimos el abordaje anterior: 2º espacio intercostal, linea media clavicular. por encima del 3º arco costal, ya que debajo de las costillas están los vasos.

Sedación con Midazolam, anestesia local, punción, inserción de caterer fino, aspiración.

SORPRESA: la jeringa de aspiración se llena de SANGRE: una, dos, tres: 300 cc de contenido hemático.

! Amigo Santiago, Qué hemos hecho?, buscamos aire, No sangre!

Curso pruebas pruzadas y pido Rx de Tórax Portatil: persiste colapso de pulmón izquierdo y veladura de hemidiaframa izdo.

Neumotoráx (pleurecath)

Retiramos el cateter unos 15 cm. Aspiramos -> sigue saliendo sangre y ya van 400 cc.

AYUDA!

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3 respuestas a CASO 102: varón de 32 años con intensa dorsalgia

  1. ykurnat dijo:

    Como residente 2 – habría llamado al cirujano:-(( … También es claro que habéis retirado la sangre que estaba sobre la cúpula, pero al parecer un vaso continúa sangrando, es difícil solucionar sin intervención quirúrgica, pienso yo…

    • Inmaculada dijo:

      Una alegría después de tanto tiempo…

      Como posibles DD , descartado el trauma previo,se me ocurren, además del yatrogénico , rotura de algún vaso torácico,lla posibilidad de un derrame neoplásico, una TBC, algún tipo de alteración en la coagulación, un TEP o una rotura esofágica.(o perforación gástrica en su porción intratorácica con hernia de hiato previa)

      Reexplorar. (abdomen incluido) Buscar signos de TVP o de enfisema subcutáneo

      Empezaría monitorizando constantes, vigilando vía aérea , reponiendo volumen, solicitando coagulación con dímero y una prueba de imagen. (TAC)-Mantendría drenaje

      Ya nos contarás

      Un saludo

  2. Gracias por vuestros comentarios.
    En un primer momento pensé que el sangrado era debido a la laceración de algun vaso intercostal (yatrogenia).
    Una enfermera al verme tan blanco y sudoroso me ofrecía la ATROPINA que tenía cargada para el paciente.
    Llamé al cirujano de guardia: constatamos juntos que el paciente se mantenía estable: sin hipotensión ni taquicardia, sin aumento del trabajo reapiratorio y con buenas saturaciones de O2.Contactamos con Cirugía Torácica del H.U. Donostia y se decide traslado a ese centro. (ya eran las 6 de la madrugada).
    Os mantendré informados.

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