CASO 103 (2ª parte): Taquicardia Ventricular (TSVD)

EVOLUCIÓN: El paciente es trasladado a H Donostia. Se mantiene estable hemodinámicamente, pero presenta durante el traslado palpitaciones ocasionales que se traducen en Extrasístoles Ventriculares frecuentes en la monitorización. A su llegada se administran 300 mg de Amiodarona IV.

Ese mismo día estando cenado nuevamente presenta TV sostenida llegando a FC de 195 x´

TV inicial

Se le administran 700 mg de Procainamida y 3 mg de Sulfato de Magnesio IV, bajando la Fc pero sin llegar a revertir. Se coloca Marcapasos externo. (Tanto la Procainamida como la Amiodarona pueden alargar el QT y provocar Torsade de Pointes, por eso se le administra Magnesio). Al cabo de una hora salta a ACxFA. A primera hora de la madrugada TV autolimitadas que ceden con 200 mg de Procainamida. Por la mañana nuevos episodios de TV que precisan Procainamida.

-Se realiza Coronariografía: FE 56% sin alteraciones de la contractilidad segmentaria. Ateromatosis coronaria no significativa.

Al día siguiente a las 10:00, despúes de desayunar nuevo episodio de TV a 190 x´que cede con 400 mg de Procainamida. A las 11:00 nuevo episodio de TV -> se administra carga de Amiodarona (300 mg) seguida de perfusión (900 mg/24h) -> persistiendo rachas deTV autolimitadas -> se asocia tratamiento con Diltiazem. Se retira Atenolol porque asociado al Diltiazen se bradicardiza en exceso. (asociar calcioantagonistas con betabloqueantes tiene su aquel).

Qué se puede hacer para intentar acabar con esta pesadilla?

En su comentario R2D2 (Dr Ivan Garmendia) da en el clavo: Taquicardia Ventricular con imagen de BRIHH en corazón estructuralmente sano = probable TAQUICARDIA VENTRICULAR del TRACTO DE SALIDA DEL VENTRÍCULO DERECHO (TV del TSVD).

Se realiza EEF (estudio electrofisiológico) y ABLACIÓN por radiofrecuencia. Por vía femoral derecha se introducen catéteres 6F tetrapolar y 7F de 8 mm de ablación que se situan en VD y TSVD. Por vía femoral izquierda se introduce catéter Array y se situa sobre el TSVD. Se realiza mapa anatómico del TSVD y mapa de activación de la taquicardia (TQ). Sobre la pared posterolateral del tracto de salida se identifica el punto de mayor precocidad de la TQ con un punto de “break out” 2 cm más proximal. Se realiza una linea de ablación entre los dos puntos hasta la desaparición de la TQ y los extrasístoles ventriculares. Tras esperar 30 minutos se da por finalizado el procedimiento.

* CASO 17: Varón de 29 años con palpitaciones y ansiedad, ECG: taquicardia rítmica de QRS ancho con morfología de BRI que salta a Ritmo Sinusal con ADENOSINA.

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7 respuestas a CASO 103 (2ª parte): Taquicardia Ventricular (TSVD)

  1. Santiago Cortes dijo:

    No darle de comer!

    Enviado desde mi iPhone

  2. Angel Castillo dijo:

    Se valoró la administración de Lidocaina?

  3. R2D2 ( residentt wars ) dijo:

    En el año 2006 fue publicada una GUIA DE PRACTICA CLINICA DE AHA/ESC sobre el MANEJO DE PACIENTES CON ARRTIMIAS VENTRICULARES Y PREVENCION DE MUERTE SUBITA CARDIACA.
    En esta guia se hace referencia a ARRITMIAS VENTRICULARES EN CORAZONES ESTRUCTURALMENTE SANOS.
    Se cita la TAQUICARDIA VENTRICULAR DEL TRACTO DE SALIDA DEL VD, como la causa más frecuente de TV en pacientes sin cardiopatia estructural. El EKG que nos presenta coincide con la descripcion de la guia ” morfologia de BRIHH y eje inferior”. Esta podría ser una hipotesis de trabajo, Para este tipo de pacientes la guia otorga una evidencia clase I a la ablacion con cateter EV del circuito de re-entrada, previo estudio electrofisiológico. Tambien otorga evidencia clase II al empleo de calcio-antagonistas y beta bloqueantes ( no especifica nada acerca de su uso combinado ) , asi como a la colocacion de un DAI en los caso de mala respuesta al tratamiento médico adecuado. Sin embargo, este caso parece refractario tambien al tratamiento electrico, lo que complica aun más las cosas.

    Con respecto al EMPLEO DE FARMACOS ANTI-ARRITMICOS, la guia ofrece apartados especificos para el tratamiento de TV SOSTENIDA y TV REPETITIVA: A la CVE se le otorga evidencia de clase I, y posteriormente con evidencia clase II se indican la procainamida y la amiodarona, Con respecto a esta ultima se dice que no es de eleccion frente a la procainamida para la detencion/frenado rapido de una TV, quedando relegada a una segunda opcion en caso de fracaso de la CVE y la procainamida.
    Con evidencia clase III ( es decir, potencialmente perjudiciales ) se citan a los beta-bloqueantes y a los antagonistas del calcio, sobre todo en los casos de etiologia desconocida en los que no es posible descartar miocardiopatia dilatada o cardiopatia isquémica.
    En todos los casos la terminacion de la taquicardia mediante estimulacion/ablacion por cateter EV estan indicados con evidencia clase II, en casos de refractariedad a otros tratamientos.

    En resumen…
    TV en paciente SIN CARDIOPATIA ESTRUCTURAL + BRIHH y EJE INFERIOR —> pensar en TV del TRACTO DE SALIDA DE VD

    Tratamiento: CVE —–> no responde —–> Procainamida —->

    No responde ?? —–> Traslado a centro terciario.

  4. Ante cualquier arritmia con inestabilidad hemodinamica ya sea ventricular o supraventricular esta indicado la cardioversion electrica. si el paciente esta estable hemodinamicamente lo ideal seria realizar EEF ya por tratarse de TV monomorfica o de una TSV con conduccion aberrante…….
    en si cual fue su Dx.

    • Diagnóstico: TAQUICARDIA VENTRICULAR del TRACTO de SALIDA del VENTRÍCULO DERECHO. (taquicardia rítmica de QRS ancho con morfología de BRIHH)
      Tratamiento: ABLACIÓN por radiofrecuencia.
      Un saludo.

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