CASO 105: ECG anómalo (WPW)

Ana (R2) me comentaba el siguiente caso. Se trataba de un varón de 35 años con dolor en FID y sospecha de apendicitis; le puso el busca al cirujano y cursó un preoperatorio. Su ECG era el siguiente:

WPW

Al ver el ECG rehistoria al paciente: sin antecedentes de interés, no refiere episodios previos de palpitaciones, mareo ni síncope.

Cuestiones:

– Intrepretación del ECG.

– Actitud:

1) Romper el ECG y “si te he visto no me acuerdo”

2) Solicitar una Ecografía abdominal y entregar el paciente al cirujano y que el decida.

3) Posponer la cirugía, enfriando la apendicitis con Antibióticos, y solicitar de forma urgente estudio electrofisiológico y valoración de ablación?

4) ???

Comentario: Coincidimos con la exposición de “Castillo”:

Preexcitación por VÍA ACCESORIA: Wolff-Prakinson-White (WPW): PR CORTO (< 120 ms), QRS ensanchado por la presencia de ONDA DELTA en su inicio.

Los impulsos generados en el nodo sinusal al llegar al nodo Auriculo Ventricular se enlentecen (PR 120 -200 ms). El impulso conducido por la vía accesoria (onda delta) no sufre ese enlentecimiento por eso el PR es corto. (la presencia de un PR corto < 120 ms nos debe hacer pensar en la presencia de vía accesoria)

Al complejo QRS fruto de la conduccción normal por el nodo AV -> haz de his se le acopla en su inicio la onda delta de preexcitación.

Un paciente con Vía Accesoria puede tener un ECG normal (vía oculta) o manifestarse de forma intermitente (a veces si y otras no).

Algunos pacientes con WPW pueden desarrollar Taquicardias supraventriculares por reentrada por dicha vía accesoria:

1) TSVP con QRS estrecho (conducción ortodrómica): su morfología es similar a las TSV por reentrada intranodal. Su tratamiento es el mismo.

2) TSVP con QRS ANCHO (conducción antidrómica): pueden confundirse con una Taquicardia Ventricular (TV). En estas raras situaciones se contraindica el tratamiento con medicamentos frenadores del nodo AV (Calcioantagonistas: Diltiazem o Verapamilo; Digoxina; Betabloqueantes…) ya que dicho fármacos al frenar el nodo AV pueden acelerar la conducción por dicha vía accesoria.

3) si el paciente presenta además una Fibrilación Auricular y esta es conducida a los ventrículos por dicha vía accesoria de forma anterograda: nos encontraremos con una FA rápida de complejos QRS anchos con preexcitación: onda delta. Se indica tratamiento con Flecainida (Amiodarona si existe cardiopatía estructural) y en la mayoría de las veces Cardioversión Eléctrica.

En los paciente sintomáticos se aconseja ABLACIÓN de dicha vía accesoria.

En los pacientes asintomáticos (hallazgo casual) en general se adopta una actitud conservadora.

Estratificación del riesgo de muerte súbita (MCS) en pacientes con WPW: (estudio electrofisiológico: EEF)

Los individuos con síndrome de WPW en los cuales las ondas delta desaparecen con el aumento del ritmo cardíaco son los que tienen el menor riesgo de padecer MCS. Entre los factores de alto riesgo que pueden estar presentes durante un EEF destacan: un periodo refractario efectivo de la vía accesoria menor que 270 ms, múltiples vías accesorias, posición septal de la vía e inducibilidad de taquicardia supraventricular. Generalmente se considera que los individuos con cualquiera de estos factores tienen alto riesgo de padecer MSC, por lo que deben ser tratados en consecuencia.

No está del todo claro si la estratificación invasiva del riesgo (EEF) es necesaria en los individuos asintomáticos. Mientras algunos grupos abogan por la aplicación de la EEF para la estratificación de riesgo en todos los individuos menores de 35 años, otros solamente se la proponen a individuos cuyo historial médico hace pensar en una taquiarritmia, puesto que la incidencia de muerte súbita es baja.

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3 respuestas a CASO 105: ECG anómalo (WPW)

  1. Castillo dijo:

    Síndrome de preexcitacion… informar al paciente, operarlo, y en el futuro, en funcion de su sintomatologia, decidirse por ablacion del haz anómalo… sin prisas, pero es lo mas prudente…

  2. Romero dijo:

    Coincido totalmente con Castillo, se debe sopesar el riesgo y por supuesto, el riesgo de muerte por sepsis severa es mucho mayor al riesgo que le puede ocasionar una potencial disrritmia.

    Por historia clínica, si ha presentado paroxismos de taquicardia, estas han sido asintomáticas y sin compromiso hemodinámico. Esto no significa que no vaya a requerir estudios electrofisiológicos posteriores, pero refuerza claramente el hecho de que ante una eventual emergencia vital, su potencial disrritmia no debe significar retraso en la realización de la cirugía.

    Está claramente establecido, que para cirugías no torácicas, los pacientes con más de 4 equivalentes metabólicos tendrán un pronóstico quirúrgico favorable.

    No se justifica el retraso de la cirugía.

  3. Eduardo dijo:

    donde esta la vía accesoria?…

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