CASO 106: mujer de 32 años con INSUFICIENCIA RENAL AGUDA y elevación de GPT:ALT

PREÁMBULO: siempre he pensado y sigo pensando que la HISTORIA CLÍNICA es el epicentro de la buena praxis médica. Personalmente me gustan las historias CORTAS. Es muy frecuente que en nuestras historias clínicas la descripción de las pruebas complementarias ocupe mucho más espacio que nuestra propia reflexión diagnóstica / implicación en el pronóstico / etc…. Cuando uno se enfrenta a historias clínicas farragosas  (con muchas páginas) pierde el hilo. Hace tiempo me percaté de la existencia de los CISNES NEGROS. Nuestra práctica clínica no debe de estar supeditada a dicha existencia: la mayoría de los CISNES son BLANCOS. Pero…..

CASO 106: El día 28/10/2013 acude una mujer de 32 años, sin antecedentes relevantes, que refiere que hace 5 días, después de comida copiosa, en un restaurante, comenzó con dolor epigástrico de tipo cólico no irradiado, seguido de varios vómitos alimentarios y posteriormente biliosos con sensación distérmica asociada, no termometrada. Leve mejoría hace 4 días y desde hace 3 días reaparición de dolor epigástrico irradiado a mesogastrio por lo que tomó Ibuprofeno (2 comps) asociando malestar general y astenia. Ayer diuresis escasa.

Exploración general: Tª 36,6º. TA 140/87 mmHg. Fc 63 lpm. SO2 99%. Buen estado general. Bien hidratada y perfundida. Coloración mucocutánea normal. ACP: normal. Abdomen: dolor a la palpación de epigastrio sin signos de peritonismo, no se palpan masas ni visceromegalias. Puñopercusión renal bilateral indolora. EEII: no edemas.

Pruebas complementarias: el compañero que atiende a la paciente solicita ECG, Rx de Tórax y Abdomen y Analítica -> es cuestionable que nuestra paciente precise de dichas pruebas?.  El ECG y las Rx no muestran alteraciones valorables. La analítica es la siguiente:

* Creatinina 8,44 / Urea 182 / Iones normales: Cl 99;  Na 136; K 4,8; Ca 8,4 / Glucosa 82 / GPT 2.700 / Lipasa normal / Proteínas totales 6,1 / pH 7,28 / Bicarbonato 17,6 / Exceso de bases -7,8 / CO2 total 23,3  (acidosis metabólica).

* Serie roja normal: Hematíes 4.400 / Hb 13,9 / Htc 41,7 / VCM 95,8

* Leucocitos 11.300 con fórmula normal / Coagulación normal: Plaquetas 150 / INR 0,91 / TTPA 31,5

Evaluación:  nuestra paciente con cuadro de dolor abdominal de 3 días de evolución, pese a su buen estado general, presenta datos de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA severa, sin clínica ni signos de deshidratación,ni de hipovolemia (IR Pre-renal), sin síntomas de uropatía obstructiva (IR post-renal); no obstante se cursa ECOGRAFÍA. + Alteración de enzimas hepáticos sin datos de cuagulopatía (INR normal).

ACTITUD: muchas veces desde el Servicio de Urgencias es difícil hacer diagnósticos redondos. Nosotros trabajamos en un Hospital Comarcal: la Nefrología, la Hemodiálisis no forman parte de nuestros recursos es por ello que la paciente es derivada al H Donostia.

CUESTIONES:

– Diagnóstico de presunción?

– Pruebas complementarias?

Relax: Os dejo con Nat King Cole: quizás, quizás, quizás…:

RESPUESTA A LOS COMENTARIOS (30/10/2013): A nuestra paciente se le realizó analítica de ORINA: Uri-Osmolalidad 298 / Uri-Creatinina 90 / Uri-Urea 694 / Uri-Sodio 54 / Uri-Potasio 24. Con estos datos y los resultados en plasma se puede calcular la Excreción fraccional de sodio (EF Na %)
Por otro lado se amplió la batería hepática: GPT 2.700 / GOT 135 / GGT 81 / FA 110 / Bilirrubina Total 1,26 / Bil Directa 1,11
* Llama la atención la discordancia GPT/GOT
* La intoxicación por Amanita Phalloides y por Paracetamol entre otras pueden provocar al cabo de unos días INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE : encefalopatía hepática + coagulopatía (en algunas de estas situaciones sólo el transplante hepático consigue aumentar la supervivencia). Algunos de estos casos asi como otros tipos de hepatopatía aguda (vírica, autoinmune, etc) pueden verse complicados por la presencia de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. La paciente no refería ingesta de Setas ni de otros tóxicos, tampoco de Paracetamol.

RESPUESTA A LOS COMENTARIOS (01/11/2013): A nuestra paciente con FUR: hace 7 días, se le realizó un test de embarazo en orina que resultó negativo. Refería que hace 5 años (en el 2008) se le había realizado un estudio por elevación de transaminasas que se relacionó con la toma de anticonceptivos orales (ACO) y los dejó de tomar. Su última analítica en el 2011 era normal (tanto las transaminasas como la creatinina y la urea). Actualmente utiliza métodos de barrera.
* Se cursó tambien serología de hepatitis: VH A, B y C; de Citomegalovirus, Parvovirus, Herpes simplex, Varicela  y V. Epstein Barr.

1) La enfermedad vascular es sin duda la más frecuente en nuestra práctica del día a dia: HTA, ICC, SCA (IAM, Angina…), ICTUS, Arteriopatía, TVP/TEP, etc, etc…

2) La enfermedad infecciosa ocupa tambien un papel relevante: Catarro, Amigdalitis, Neumonia, GEA, ITU, Hepatitis, Colecistitis, Apendicitis, Celulitis, etc, etc …-> SEPSIS.

* Nuestra paciente no encaja bien en estos grupos: es joven, sin factores de riesgo cardiovascular, sin hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas), sin clínica infecciosa aparente. (Leptospirosis ?)

* Sin duda tener una GPT de 2.700 es un problema pero mucho mayor lo es tener una Creatinina de 8,44.

* Tradicionalmente se clasifica a la INSUFIENCIA RENAL AGUDA (IRA) en 3 subgrupos: PRE-RENAL,  RENAL y POST-RENAL.

* La mayoría de las IRA son pre-renales o por NTA (Necrosis Tubular Aguda) pero además existen otros procesos específicos causantes de IRA:

– GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (estudio serológico/inmunológico, biopsia renal…)

– MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA (SUH / PTT): Trombopenia sin alteraciones de la coagulación, LDH y Bilirrubina elevadas y Haptoglobina descendida por la hemólisis. (se indica tto con Plasma fresco y Plasmaféresis). Acordaos de una epidemia de GEA por E Coli O157:-H7, que se relacionó con la ingesta de pepinos españoles.

– NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL INMUNOALÉRGICA: relacionada con la introducción de nuevos fármacos.

– OTROS (Contrastes Yodados, AINES, IECA, ARA II, Ciclosporina, Animoglucósidos, Rabdomiolisis…); Enf AUTOINMUNE, Vasculitis…

* (02/11/2013) Nuestra paciente se mantiene estable (+/-) pero su diagnóstico sigue incierto: DOLOR ABDOMINAL CON ELEVACIÓN DE TRANSAMINASAS, de ETIOLOGÍA NO CLARA y FRACASO RENAL AGUDO ASOCIADO pendiente de completar ESTUDIO. El día 29 se inició HEMODIALISIS y  tto ATB con Piperacilina/Tazobactam por presentar signos de colecistitis en la ecografia realizada. Procalcitonina 0,7 / PCR 21 / Leucocitos 8.150 / afebril. Las Transaminasas se han ido normalizando (serología de hepatitis negativa); sigue con creatinina elevada pese a la hemodialisis.

* Es relativamente frecuente que pacientes hipertensos en tto con IECA o ARA II, presenten IRA secundario al tto con AINES. En el caso que aquí se presenta no me parece que el haber tomado 2 comp de Ibuprofeno sea la causa de semejante descalabro. Respecto al diagnóstico ecográfico de colecistitis y su implicación en el fracaso renal tengo mis dudas.

VER RESOLUCIÓN del CASO

nefropatia por analgesicos

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26 respuestas a CASO 106: mujer de 32 años con INSUFICIENCIA RENAL AGUDA y elevación de GPT:ALT

  1. ykurnat dijo:

    Corro a la sesión clinica…Es muy interesante, esperamos la continuación:-)) Gracias!

  2. AILINA dijo:

    Hola, me gustaría que alguien comentara algún caso de fmf o fiebre mediterranea familiar, suelen ser dolores abdominales periódicos y más.https://www.facebook.com/fmfspain?fref=ts

  3. arya_s dijo:

    No tenemos síntomas deshidratación, pero primero tendremos que valorar si cumple criterios de IR prerrenal o no:

    Osmolaridad urinaria > de 500 mOsm/ Kg H20.
    Na orina < 20 mEq/l.
    EF Na% < 1% tendríamos que pensar en una IR parenquimatosa o NTA.

    • Gracias a todos por vuestras aportaciones y en especial a tí (bienvenida a este foro)
      A nuestra paciente se le realizó analítica de ORINA: Uri-Osmolalidad 298 / Uri-Creatinina 90 / Uri-Urea 694 / Uri-Sodio 54 / Uri-Potasio 24 .Con estos datos y los resultados en plasma puedes calcular el % de la EXCRECIÓN FRACCIONAL DE SODIO (EF Na %)
      Por otro lado se amplió la batería hepática: GPT 2.700 / GOT 135 / GGT 81 / FA 110 / Bilirrubina Total 1,26 / Bil Directa 1,11
      * Llama la atención la discordancia GPT/GOT
      * Añadir que cuando llegaron los resultados de la analítica al compañero que atendía a la paciente (“rebelde sin causa”) no le cuadraban dado el buen estado general de la paciente y los mandó repetir: los resultados de esta segunda extracción de sangre fueron similares.
      * La intoxicación por Amanita Phalloides y por Paracetamol entre otras pueden provocar al cabo de unos días INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE : encefalopatía hepática + coagulopatía (en algunas de estas situaciones sólo el transplante hepático consigue aumentar la supervivencia). Algunos de estos casos asi como otros tipos de hepatopatía aguda (vírica, autoinmune, etc) pueden verse complicados por la presencia de INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

  4. rebeldesincausa dijo:

    Es de esos casos clinicos que te dejan toda la guardia pensando, segun la historia no parece insuficiencia renal prerrenal, aunque faltan datos analiticos. Na en orina >20mEq/L . EF Na% >1%. Densidad urinaria<1012. Osmolaridad en orina <350mOsm/kg entre otros indicarian insuficiencia renal parenquimatosa, lo curioso del caso es la afectacion hepatica, puede estar o no relacionada con la afectacion renal?????

  5. anonimo dijo:

    Hepatitis aguda(isquemica ?,virica?,toxica?) + insuficiencia renal aguda parenquimatosa.Pensaria en origen toxico y dada la epoca del año interrogaria si tomo setas.

  6. María dijo:

    Que fino, que lucidez, sea o no el diagnóstico
    Enhorabuena por esa sugerencia

  7. Angel Castillo dijo:

    Amanita Phalloides… Un vomito, y fallo renal agudo con daño hepático… Y si hace 3 días que la comió… Mal pronóstico.

  8. anonimo dijo:

    Si se han descartado toxicos y no hay contexto clinico para justificar hepatitis isquemica ,con GPT de casi 3000 quiza solicitar marcadores de hepatitis viral (al menos desde un punto de vista academico y teniendo en cuenta que no sabemos que tiene la paciente)

  9. euria dijo:

    En una mujer joven de 32, me gustaría saber:
    FUR; y si utiliza ACO.

    • * A nuestra paciente se le realizó un test de embarazo en orina que resultó negativo.
      * Refería que hace 5 años (en el 2008) se le había realizado un estudio por elevación de transaminasas que se relacionó con la toma de anticonceptivos orales (ACO) y los dejó de tomar. Su última analítica en el 2011 era normal (tanto las transaminasas como la creatinina y la urea).
      Actualmente utiliza métodos de barrera.
      * Se cursó tambien serología de hepatitis: VH A, B y C; de Citomegalovirus y Epstein Barr.

  10. Mamen dijo:

    Descartar hepatitis de tipo autoinmune, déficit de Alfa 1 antitripsina, intoxicación por paraguas.

  11. euria dijo:

    Entre las causas autoinmunes está el Lupus, como causa en S.hepato-renal, mujer con sintomas digestivos altos y esa astenia del principio?

    • Las enfermedades AUTOINMUNES existen.
      El CASO 38 trata de un joven de 31 años con Insuficiencia respiratoria + Insuficiencia Renal Aguda. La presencia de Anticuerpos antimembrana basal glomerular llevaba al diagnóstico de Síndrome de Good Pasture. Ese caso tiene poco que ver con el de nuestra paciente (dichos Ac antimembrana basal glomerular son negativos) pero se me ha ocurrido traerlo a colación.

  12. rebeldesincausa dijo:

    Qué se sabe de la paciente?? Qué resultado tenemos de las serologias VH A, B y C; de Citomegalovirus, Epstein Barr y Leptospirosis?? Qué resultados hay en cuanto a las enfermedades autoinmunes??

    • anonimo dijo:

      El moderador del blog ya nos comento en nota del dia 2/11/13 que las serologias de virus hepatotropos (VHA, VHB, VHC, Citomegalovirus, Herpes Simplex, Varicela, Parvovirus, V. de Epstein Barr) eran negativas. Y en su última entrada (4/11/13) Ac. antimembrama glomerular, ANA y ANCAs también negativos

    • Estimado compañero, el caso es tuyo: infórmate de su evolución y mantednos informados.
      Saludos.

      • rebeldesincausa dijo:

        Voy siguendo el caso día a día, pero me parecía bien para el blog y demás usuarios hacer esas preguntas desde el punto de vista docente, sino sería más fácil anticiparme al diagnóstico y jugar con ventaja, no creo que eso fuera lo mejor para el blog, saludos.

  13. Castillo dijo:

    Estamos hablando de un cuadro de 5 días de evolución… 5 días!!! Una enfermedad autoinmune en 5 días??? Yo sigo pensando en algo tóxico que le dieron en el restaurante…

    • Si el caso lo llevara el Dr House seguro que hubiera mandado a sus colegas a ir al Restaurante a investigar: tomar muestras (agua, alimentos, fauna, etc, etc.).
      A día de hoy nuestra paciente sigue ingresada sin un diagnóstico definitivo (han pasado 2 semanas). Ha finalizado el ciclo de 10 días de tratamiento con Piperacilina/Tazobactan que se le pautó por sospecha de Colecistitis alitiásica en la Ecografía realizada. Sus transaminasas han ido descendiendo sin llegar a normalizarse. Su estado general no es malo. Sigue con sesiones de Hemodiálisis persistiendo cifras de Creatinina en torno a 6. Los datos de la analítica realizada: Serología, estudio inmunologico: Inmumoglobulinas, Complemento, ANAs, ANCAS; depistaje de Porfiria, Proteina de Bence-Jones, Ceruloplasmina y Cobre, etc. no son concluyentes.
      Un saludo. Josu.

      • Estimado colega “rebelde sin causa” creo entender tu comentario y agradezco tu intención: fomentar el debate al respecto de las diferentes hipótesis diagnósticas. Entiendo que estés “confundío” a la par que yo mismo. Ese proceso que tu mencionas es enriquecedor en si mismo independientemente del resultado final.

        Un saludo afectuoso. Josu.

  14. Castillo dijo:

    Hay alguna noticia de la paciente??? Decidnos algo…

    • Hola Castillo:
      La paciente, a día de hoy, sigue ingresada sin un diagnóstico definitivo. Ante la persistencia de Insuficiencia renal y de alteración de transaminasas (valores en torno a 250) se le ha realizado BIOPSIA HEPÁTICA y BIOPSIA RENAL.
      Os informaré del resultado de las mismas.
      Un saludo. Josu

  15. Castillo dijo:

    Sabemos algo de nuestra paciente??
    Cómo ha evolucionado?
    Gracias.

    • Hola Castillo, gracias por recordarme el caso, lo tenía olvidado.
      Nuestra paciente fue dada de alta el día 22/11/2013 con el diagnóstico de HEPATITIS aguda de etiología no filiada, dudosa colecistitis. + FRACASO RENAL AGUDO de etiología no filiada, pendiente del resultado de biopsia renal. Se le recomienda evitar AAS y otros AINES. Al alta, Creatinina: 1,5 y GPT: 63.

      *Informe de la Biopsia Renal (02/12/2013): NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL AGUDA.

      Un saludo. Josu.

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