CASO 106 (2ª parte): Mujer de 32 años con FRACASO RENAL AGUDO

Pienso que la HISTORIA CLÍNICA es el epicentro de la praxis médica.

*CONTINUACIÓN del CASO 106: Mujer de 32 años

1) QUÉ LE OCURRE?: – “me duele el abdomen y me siento muy cansada”.

2) DESDE CUÁNDO?: – “desde hace 5 días”.

3) A QUÉ LO ATRIBUYE?: – “a una comida copiosa en un restaurante”.

4) ANAMNESIS AMPLIADA: Fiebre, vómitos, diarrea, tóxicos, fármacos…

5) EXPLORACIÓN:  anodina, Buen estado general. Constantes (Tª, TA, Fc, SO2) normales.

6) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:  no está claro que la paciente precise de dichas pruebas pero en la analítica se detecta severa insuficiencia renal + elevación de la GPT. Dichos resultados sorprenden al médico que la atiende y los repite pensando que se trata de un error.

ANALITICA: Creatinina 8,44 / Urea 182 / Iones normales: Cl 99; Na 136; K 4,8; Ca 8,4 / Glucosa 82 / GPT 2.700 / GOT 135 / GGT 81 / FA 110 / Bilirrubina Total 1,26 / Bil Directa 1,11/ Lipasa normal / Proteínas totales 6,1 / pH 7,28 / Bicarbonato 17,6 / Exceso de bases -7,8 / CO2 total 23,3 (acidosis metabólica) /Serie roja normal: Hematíes 4.400 / Hb 13,9 / Htc 41,7 / VCM 95,8 / Leucocitos 11.300 con fórmula normal / Procalcitonina 0,7 / PCR 21 / Coagulación normal: Plaquetas 150 / INR 0,91 / TTPA 31,5 / Analítica de ORINA: (proteinuria y microhematuria) Uri-Osmolalidad 298 / Uri-Creatinina 90 / Uri-Urea 694 / Uri-Sodio 54 / Uri-Potasio 24 /Filtrado glomerular 7 (muy bajo).

7) PROCESO: nuestra paciente tiene un problema, podemos especular sobre si su Insuficiencia renal es pre-renal, renal o  post-renal. Impresiona de renal pero difícilmente puedo aclarar conceptos al residente que atiende a la paciente sobre la excreción fraccional de sodio y otros muchos que se me escapan. “Pídele una ECO y comenta el caso con Nefrología”. -> traslado al H.U. Donostia -> Ingresa a cargo de Digestivo con el diagnóstico de probable colecistitis e insuficiencia renal aguda.

EVOLUCION: se inicia HEMODIALISIS y tratamiento antibiótico con Piperacilina/Tazobactam por presentar signos de colecistitis en la ecografia realizada.  Las Transaminasas se han ido normalizando (serología de hepatitis negativa asi como las IgM de Citomegalovirus, Parvovirus, Herpes simplex, Varicela y V. Epstein Barr / ANAS y ANCAS también negativos) pero sigue con creatinina elevada pese a la hemodialisis, Hipocalcemia y elevación 2ª de la PTH; Hipoproteinemia 2ª a Proteinuria.

* RESOLUCIÓN del CASO:  Nuestra paciente fue dada de alta el día 22/11/2013 con el diagnóstico de HEPATITIS aguda de etiología no filiada, dudosa colecistitis. + FRACASO RENAL AGUDO de etiología no filiada, pendiente del resultado de biopsia renal. Se le recomienda evitar AAS y otros AINES. Al alta, Creatinina: 1,5 y GPT: 63.

*Informe de la Biopsia Renal (02/12/2013): NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL AGUDA.

Comentario: en el final de la Historia Clínica: el Juicio Diagnóstico.

Después de 25 días de ingreso se le entrega a la paciente un informe exhaustivo de las pruebas realizadas y del tto. aplicado. La causa de su alteración renal y hepática queda sin filiar. Al cabo de una semana del alta, el resultado de la biopsia renal es esclarecedor: NEFRITIS TUBULO-INTERSTICIAL AGUDA, y el caso queda cerrado (?).

Cuál es la causa de la Nefritis intersticial? -> INMUNOALÉRGICA, desencadenada por drogas (AINES, Antibióticos…), por infecciones, etc…

OK, ahora si me ha quedado claro (????).

Lo mejor del caso es que la paciente se curó. La incertidumbre del médico en la consulta es una situación profesional habitual. El médico aprende que el objetivo no es el diagnóstico en sí (debe evitar la “tiranía del diagnóstico”) sino la decisión que ayude a mejorar la salud de las personas.

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6 respuestas a CASO 106 (2ª parte): Mujer de 32 años con FRACASO RENAL AGUDO

  1. ykurnat dijo:

    Y suprarenales??? Eso es que el primero descartar…

  2. Dr , Juan Ramon Mosquera Diaz dijo:

    se sabe que el fracaso es parenquimatosos pero lo que no seba es que nivel, y es demasiado simple decir que es una nefritis tubulo intersticial

    • Gracias Dr Mosquera por su comentario
      No puedo mantener un debate con Vd de cierto nivel al respecto ya que mis conocimientos de Nefrología son muy limitados.

      El informe de la biopsia renal realizada no dejaba dudas: Nefritis tubulo intersticial.
      Un saludo.

  3. Javier Nicolas Prada dijo:

    Posibles tres diagnósticos:
    – Los medicamentos o las bacterias pudieron provocar insuficiencia hepatica que posteriormente llevaron a insuficiencia renal
    -insuficiencia renal aguda parenquimatosa
    – posible intoxicación por consumo de Amanita phalloides que es un alimento muy comun en españa que es de donde provenía la paciente (Colecistitis alitiásica)

    • Juan Sebastián Sanabria R dijo:

      En este punto académico de conocimientos es necesario indagar en la literatura médica, a modo de ayuda diagnóstica que se debe adquirir en el ojo y cerebro clínico del futuro médico. Con esto, yendo al caso, las primeras impresiones generales que da es una insuficiencia renal por los niveles altos de creatinina y úrea. Pero también denota un fallo hepático por los altos niveles de transaminasas. Partiendo de allí se pueden considerar distintos factores y hacer un filtro que nos acerque al posible diagnóstico del paciente.
      En mi criterio propongo los siguientes diagnósticos:

      • Insuficiencia renal Aguda por intoxicación con hongo Amanita phalloides.
      • Insuficiencia renal Aguda por intoxicación con AINES (Ibuprofeno).
      • Hepatitis Aguda no vírica por Tóxico o posiblemente fármacos.

  4. 1) Para intoxicarse de Amanita Phalloides hay que ingerir dicha seta. Y la paciente no comió setas. En la intoxicación por Amanita P. después de una primera fase con diarrea y vómitos se produce fallo hepático fulminante con encefalopatía hepática y coagulopatía (INR elevado).

    2) La toxicidad del Ibuprofeno puede manifestarse a partir de una dosis mayor de 100 mg/Kg (10 comp de 600 mg en una persona de 60 Kg)…dosis mayores de 400 mg/Kg (40 comp) pueden ser peligrosas. Las personas con enfermedad renal previa o hepática son más vulnerables… En este caso la paciente había tomado 2 comp de ibuprofeno => no se trata de un problema INTOXICACIÓN sino de una reacción inmune/ alérgica : NEFRITIS INTERSTICIAL
    … si una persona es alérgica a la penicilina… puede morir por shock anafiláctico provocado por una sola dosis de penicilina.

    Esta paciente en los 25 días que estuvo ingresada… se le realizó un estudio exhaustivo… incluido:
    – BIOPSIA HEPÁTICA: que resultó inespecífica.
    – BIOPSIA RENAL; informada como NEFRITIS INTERSTICIAL.

    La etiopatogenia de la nefritis intersticial aguda se supone inmuno-alérgica. Su causas:
    – Drogas, siendo los antibióticos responsables de un tercio de los casos (71%).
    – Relacionadas con infecciones (15%)
    – Idiopáticas (8%).
    – Nefritis túbulo-intersticial con uveítis (síndrome TINU) (5%)
    – Sarcoidosis (1%).

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