CASO 106 (2ª parte): Mujer de 32 años con FRACASO RENAL AGUDO

Pienso que la HISTORIA CLÍNICA es el epicentro de la praxis médica.

*CONTINUACIÓN del CASO 106: Mujer de 32 años

1) QUÉ LE OCURRE?: – “me duele el abdomen y me siento muy cansada”.

2) DESDE CUÁNDO?: – “desde hace 5 días”.

3) A QUÉ LO ATRIBUYE?: – “a una comida copiosa en un restaurante”.

4) ANAMNESIS AMPLIADA: Fiebre, vómitos, diarrea, tóxicos, fármacos…

5) EXPLORACIÓN:  anodina, Buen estado general. Constantes (Tª, TA, Fc, SO2) normales.

6) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:  no está claro que la paciente precise de dichas pruebas pero en la analítica se detecta severa insuficiencia renal + elevación de la GPT. Dichos resultados sorprenden al médico que la atiende y los repite pensando que se trata de un error.

ANALITICA: Creatinina 8,44 / Urea 182 / Iones normales: Cl 99; Na 136; K 4,8; Ca 8,4 / Glucosa 82 / GPT 2.700 / GOT 135 / GGT 81 / FA 110 / Bilirrubina Total 1,26 / Bil Directa 1,11/ Lipasa normal / Proteínas totales 6,1 / pH 7,28 / Bicarbonato 17,6 / Exceso de bases -7,8 / CO2 total 23,3 (acidosis metabólica) /Serie roja normal: Hematíes 4.400 / Hb 13,9 / Htc 41,7 / VCM 95,8 / Leucocitos 11.300 con fórmula normal / Procalcitonina 0,7 / PCR 21 / Coagulación normal: Plaquetas 150 / INR 0,91 / TTPA 31,5 / Analítica de ORINA: (proteinuria y microhematuria) Uri-Osmolalidad 298 / Uri-Creatinina 90 / Uri-Urea 694 / Uri-Sodio 54 / Uri-Potasio 24 /Filtrado glomerular 7 (muy bajo).

7) PROCESO: nuestra paciente tiene un problema, podemos especular sobre si su Insuficiencia renal es pre-renal, renal o  post-renal. Impresiona de renal pero difícilmente puedo aclarar conceptos al residente que atiende a la paciente sobre la excreción fraccional de sodio y otros muchos que se me escapan. “Pídele una ECO y comenta el caso con Nefrología”. -> traslado al H.U. Donostia -> Ingresa a cargo de Digestivo con el diagnóstico de probable colecistitis e insuficiencia renal aguda.

EVOLUCION: se inicia HEMODIALISIS y tratamiento antibiótico con Piperacilina/Tazobactam por presentar signos de colecistitis en la ecografia realizada.  Las Transaminasas se han ido normalizando (serología de hepatitis negativa asi como las IgM de Citomegalovirus, Parvovirus, Herpes simplex, Varicela y V. Epstein Barr / ANAS y ANCAS también negativos) pero sigue con creatinina elevada pese a la hemodialisis, Hipocalcemia y elevación 2ª de la PTH; Hipoproteinemia 2ª a Proteinuria.

* RESOLUCIÓN del CASO:  Nuestra paciente fue dada de alta el día 22/11/2013 con el diagnóstico de HEPATITIS aguda de etiología no filiada, dudosa colecistitis. + FRACASO RENAL AGUDO de etiología no filiada, pendiente del resultado de biopsia renal. Se le recomienda evitar AAS y otros AINES. Al alta, Creatinina: 1,5 y GPT: 63.

*Informe de la Biopsia Renal (02/12/2013): NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL AGUDA.

Comentario: en el final de la Historia Clínica: el Juicio Diagnóstico.

Después de 25 días de ingreso se le entrega a la paciente un informe exhaustivo de las pruebas realizadas y del tto. aplicado. La causa de su alteración renal y hepática queda sin filiar. Al cabo de una semana del alta, el resultado de la biopsia renal es esclarecedor: NEFRITIS TUBULO-INTERSTICIAL AGUDA, y el caso queda cerrado (?).

Cuál es la causa de la Nefritis intersticial? -> INMUNOALÉRGICA, desencadenada por drogas (AINES, Antibióticos…), por infecciones, etc…

OK, ahora si me ha quedado claro (????).

Lo mejor del caso es que la paciente se curó. La incertidumbre del médico en la consulta es una situación profesional habitual. El médico aprende que el objetivo no es el diagnóstico en sí (debe evitar la “tiranía del diagnóstico”) sino la decisión que ayude a mejorar la salud de las personas.

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3 respuestas a CASO 106 (2ª parte): Mujer de 32 años con FRACASO RENAL AGUDO

  1. ykurnat dijo:

    Y suprarenales??? Eso es que el primero descartar…

  2. Dr , Juan Ramon Mosquera Diaz dijo:

    se sabe que el fracaso es parenquimatosos pero lo que no seba es que nivel, y es demasiado simple decir que es una nefritis tubulo intersticial

    • Gracias Dr Mosquera por su comentario
      No puedo mantener un debate con Vd de cierto nivel al respecto ya que mis conocimientos de Nefrología son muy limitados.

      El informe de la biopsia renal realizada no dejaba dudas: Nefritis tubulo intersticial.
      Un saludo.

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