CASO 107: mujer de 70 años con GEA e insuficiencia renal aguda 2ª.

En la guardia del pasado viernes, día 7 de Noviembre-2013, Ana (R2) me preguntaba por el caso 106: mujer joven con fracaso renal agudo. Opinaba que se podía  tratar de un Lupus Sistémico. Le dije que los ANAs eran negativos. Más del 99% de pacientes con lupus tienen una elevación de ANA. Aunque una proporción significativa de pacientes puede tener ANA negativos al inicio de la enfermedad.

* Hablamos de la Insuficiencia renal aguda (IRA) y de las diferencias entre IRA prerenal y Necrosis tubular aguda (NTA). La mayoría de las IRA son pre-renales o por NTA pero además existen otros procesos específicos causantes de IRA.

* El riñón funciona como un filtro que depura la sangre de ciertos elementos. Regula el AGUA: si bebemos mucha agua, la orina será muy clara, si bebemos poco, la orina estará concentrada. (Las funciones del RIÑÓN y  su alteraciones, son mucho más complejadas que este análisis simplista).  Ese FILTRO es la pared capilar de los glomerulos renales:

* El síndrome nefrítico es un conjunto de enfermedades caracterizadas por inflamación de los glomérulos renales con el consecuente deterioro de su función. La inflamación es por lo general autoinmune, aunque puede resultar ser de origen infeccioso. Como resultado aparece una pérdida súbita de sangre (HEMATURIA) y de proteínas en la orina (PROTEINURIA) y una caída rápida del índice de filtrado glomerular. Clínicamente se caracteriza por la tríada de hipertensión arterial, edema y hematuria con o sin trastornos de los glóbulos rojos.

* El síndrome nefrótico se  caracteriza por una degeneración no inflamatoria del glomérulo con aumento en la permeabilidad de la pared capilar que conlleva a la presencia de niveles altos de proteína en la orina (PROTEINURIA) y secundariamente a niveles bajos de proteína en la sangre (hipoproteinemia o HIPOALBUMINEMIA), el descenso de la presión oncótica en la sangre produce EDEMAS, ASCITIS.

* En algunos casos, los dos pueden ir solapados: síndrome mixto nefrítico/nefrótico.

CASO 107: Mujer de 70 años, HTA en tto con ARA II + Tiazida,  refiere dolor abdominal y estreñimiento de un mes de evolución, sin mejoría al tto con laxantes. Desde hace 24 horas su dolor abdominal (de tipo cólico) se ha agudizado asociando diarrea: 6-7 deposiciones sin productos patológicos y vómitos de repetición, de contenido alimentario al inicio y posteriormente biliosos. No fiebre

EXPLORACIÓN GENERAL: Tª 35,6ºC.  TA 60/40 mmHg. Fc 112 lpm.  SO2 96% (aire ambiente). Muy postrada, aceptable nivel de conciencia, mucosas secas, piel fría, relleno capilar lento > 2 segundos. Eupneica. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen: muy globuloso, dolor difuso a la palpación de hemiabdomen inferior sin signos de peritonismo. EEII: no edemas. Tacto rectal: ampolla rectal vacía, no se palpan tumoraciones en canal anal, dedil de guante manchado de heces de color normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

– ECG, Rx de Tórax y Abdomen: sin alteraciones relevantes.

– Analítica:

*Creatinina 2,5 / Urea 101 (Insuficiencia renal aguda, “función renal previa normal”).  Na 123 (hiponatremia moderada), K normal.

*Hb 15,8 / Htc 49/ VCM 93 /Plaquetas 511 (hemoconcentración 2ª a deshidratación).

*pH 7,27 Bicarbonato 17 (acidosis metabólica), Lactato 35 (elevado por hipoperfusión) .

*Leucocitos 14.000 con 89%Neutrófilos y 2% cayados (leucocitosis con desviación izquierda). Procalcitonina 0,16 y Proteina C Reactiva 22 (elevación muy pequeña).

*Glucosa 260. El resto normal: Plaquetas,INR, TTPA, GPT, Bilirrubina, Lipasa, Proteínas totales, CK, TnT, ProBNP, Dímero D.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:  Gastroenteritis aguda con insuficiencia pre-renal secundaria a perdidas gastrointestinales. Hipotensión con acidosis láctica.

TRATAMIENTO: se inicia perfusión de Suero Fisiológico hasta un total de 2.000 cc. Se administra Paracetamol IV y 6 UI de Actrapid con controles horarios de glucemia capilar.

EVOLUCIÓN: tras la Sueroterapia mejora el estado general de la paciente pero sigue hipotensa (TA 85/60 mmHg). Se realiza interconsulta con Cirugía y se cursa ECOGRAFÍA ABDOMINAL: dilatación de asas de intestino delgado y colon con presencia de contenido en su interior, sin líquido libre peritoneal, sin aparentes signos de colecistitis, ni de diverticulitis, ni apendicitis. Higado y riñones normales. Los hallazgos sugieren OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.

* La radióloga comenta que la insuficiencia renal de la paciente contraindica la realización de una TC con contraste aunque en estos casos existe un protocolo que consiste en sobrecarga hidrosalina + Acetilcisteina para intentar minimizar el efecto nefrotóxico del contraste yodado.

* INTERCONSULTA con CIRUGÍA: el cuadro clínico actual sugiere ILEO FUNCIONAL (2º a GEA), se solicita TC ABDOMINAL programada.

Se realiza Sondaje uretral para monitorización de diuresis. -> ANURIA: 10 cc de orina muy concentrada.

Le pregunto a Ana (R2): si mandamos a analizar esa orina, cual será su Osmolalidad, su uri-Na ?.

Si esa situación de hipoperfusión se mantuviera la IRA pre-renal se trasformaría en Necrosis Tubular Aguda.

Y le sigo preguntando a Ana: Qué diferencias hay entre Hemodiálisis y  Hemofiltración? Cuáles son las indicaciones de cada una de ellas? Cuándo está indicado realizar una BIOPSIA RENAL? Cuál es su beneficio?

VER EVOLUCIÓN

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