CASO 107: mujer de 70 años con dolor abdominal y estreñimiento de un mes de evolución refiere desde hace 24 horas diarrea y vómitos

CONTINUACIÓN DEL CASO 107: Mujer de 70 años, refiere dolor abdominal y estreñimiento de un mes de evolución, sin mejoría al tto con laxantes. Desde hace 24 horas su dolor abdominal (de tipo cólico) se ha agudizado asociando diarrea y vómitos. No fiebre.

EXPLORACIÓN GENERAL: Tª 35,6ºC. TA 60/40 mmHg. Fc 112 lpm. Afectada por el dolor. Muy postrada. Mucosas secas, piel fría. Eupneica. AC: taquicardia rítmica sin soplos. Abdomen: muy globuloso, distendido, con dolor difuso a la palpación de hemiabdomen inferior sin signos de peritonismo. Tacto rectal: ampolla rectal vacía, no se palpan tumoraciones en canal anal, dedil de guante manchado de heces de color normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

* Rx Abdomen: sin dilatación de asas, patrón aéro inespecífico.

* Creatinina 2,5 / Na 123 / K normal. (Insuficiencia renal aguda – “función renal previa normal”)

* Hemoglobina y Hematocrito ligeramente elevados (hemoconcentración/deshidratación).

* pH 7,27 Bicarbonato 17 (acidosis metabólica), Lactato 35 (elevado por hipoperfusión) .

* Leucocitos 14.000 con 89% Neutrófilos y 2% Cayados (leucocitosis con desviación izquierda).

* ECOGRAFÍA ABDOMINAL: dilatación de asas de intestino delgado y colon con presencia de contenido en su interior a valorar posible obstrucción intestinal.  Exploración limitada a nivel hepatobiliar (valorada por vía intercostal) sin aparentes hallazgos significativos a nivel de higado, vesícula y vía biliar.  Bazo y riñones normales.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

1)  Gastroenteritis aguda de 24 horas de evolución con insuficiencia renal secundaria. Hipotensión con acidosis láctica.

2) Obstrucción intestinal (dilatación de asas de intestino delgado y colon) detectada por Ecografía Abdominal que se interpreta como ileo funcional (paralítico).

-> queda pendiente completar estudio tras estabilización de la paciente (hipotensión, deshidratación, anuria, insuficiencia renal…).

COMENTARIO: este caso pretendía repasar conceptos sobre la INSUFICIENCIA RENAL (caso 106). Nuestra paciente pierde líquidos: diarrea, vómitos, asas de intestino con abundante contenido. Su riñón intenta compensar dichas pérdidas: orina escasa, muy concentrada, con Osmolalidad alta y Sodio bajo. Si esa situación se mantiene: la IRA pre-renal se transformará en Necrosis Tubular Aguda. La membrana capilar glomerular perderá su funcionalidad.

CUESTIONES:

Nuestra paciente con cuadro aparente de GEA refiere dolor abdominal y estreñimiento de un mes de evolución.

1) Diagnóstico de presunción?

2) Pruebas complementarias?

EVOLUCIÓN (20/11/2013):  en sus cometarios “Romero” y “Rebelde sin causa” refieren la necesidad de realizar una TC ABDOMINAL. Los contraste yodados son nefrotóxicos pero la situación de la paciente pese a tener una Creatinina de 2,5 no contraindica la realización de la TC (existe un protocolo de actuación en estos casos que intenta minimizar los problemas de la mencionada nefrotoxicidad del contraste yodado). 

* TC abdominopélvico realizado con CIV: hallazgos compatibles con NEOPLASIA de COLON estenosante a nivel de unión transverso-descendente con cuadro suboclusivo intestinal 2º.

* Colonoscopia: estenosis de colon a 50 cm de margen anal de aspecto neoplásico. Biopsia.

* Anatomía patológica: ADENOCARCINOMA.

* STENT INTESTINAL:

128294206

* La colocación  del STENT (24×72 cm) guiada por endoscopia  pretende mejorar el cuadro oclusivo. Queda pendiente la CIRUGIA.

* Cambio de ritmo intestinal, dolor abdominal, edad -> sugieren NEO de COLON.

* Los tumores de Colon Izquierdo suelen manifestarse con clínica obstructiva.

* Los tumores de Colon Derecho con sangre oculta en heces +.

* La Diverticulitis: historia de estreñimiento, dolor en FII y fiebre/ febrícula.

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7 respuestas a CASO 107: mujer de 70 años con dolor abdominal y estreñimiento de un mes de evolución refiere desde hace 24 horas diarrea y vómitos

  1. ANTONIO HURTADO dijo:

    Se trata de un fecaloma .

    Enviado desde mi iPhone

    • Antonio Hurtado apunta a la posibilidad de que se trate de un FECALOMA.
      Es relativamente frecuente que el Fecaloma (historia previa de estreñimiento) se manifieste con aparente diarrea.
      No es el caso: ampolla rectal vacía.

  2. rebeldesincausa dijo:

    Entre las causas de IRA prerrenal tenemos Disminucion del volumen extracelular en este caso podria ser por vomitos y diarreas, pero ademas la IRA prerrenal puede estar causada por disminucion de volumen intravascular dentro de las causas esta la presencia de tercer espacio y en esta caso un ileo paralitico lo prodria explicar

  3. Romero dijo:

    Se trata de un síndrome crónico de dolor abdominal cólico y estreñimiento, complicado por un proceso agudo en este momento.

    Múltiples causas se pueden considerar en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal, sin embargo, no es así si se habla de dolor de tipo cólico difuso. Opciones probables son efectivamente los procesos oclusivos (masas, membranas, neuropatías, denegación quirúrgica o traumática, entre otras) y el intestino irritable, este último sobre todo si se considera que ha cursado con estreñimiento.

    La edad de la paciente y el hecho de que presente una complicación súbita que la lleva a un estado de choque de probable origen séptico, nos hace pensar que existe una patología anatómica asociada; la diverticulosis es una opción buena y puede perfectamente acompañar a un proceso de dolor crónico por intestino irritable.

    La diverticulitis aunque suele dar procesos peritoníticos francos, puede en este caso específico enmascararse por la misma edad de la paciente y por el hecho de que pueda formar un plastrón (como sucede incluso en casos de apendicitis). Esto explicaría porqué no hay dolor abdominal franco, la diarrea por irritación intestinal, la respeta sistémica inflamatoria (con IRA e hiperlactacidemia por deuda de oxígeno) y la presencia de distensión de asas y niveles aéreos, que más que a oclusión, se deben a un ileo. Aunque no dogmáticamente mas sí en la gran mayoría, las oclusiones suelen tener peristalsis de lucha.

    Efectivamente, la hemoconcentración, la falla renal aguda (ya renal intrínseca), la acidosis metabólica con hiperlactacidemia, son todas consecuencias de hipoperfusión sistémica por choque. Independientemente de la causa, su condición es crítica, debe controlarse el foco séptico e iniciar resucitación enérgica con líquidos e incluso vasopresores. Sugeriría una TAC de abdomen y actuar rápido.

    • rebeldesincausa dijo:

      Romeo estoy de acuerdo contigo la diverticulitis podria ser una posibilidad diagnostica, pero el estreñimiento de un mes de evolucion me haria pensar tambien en algo tumoral, el TAC nos sacaria de la duda.

  4. Mamen dijo:

    Todos los comentarios me han encantado, pero también estoy pensando en una isquemia intestinal.

  5. Tremendo blog, he llegado a esta entrada buscando acerca del estreñimiento crónico , ya que para mi es un problema personal y he acabado guardándome este blog en favoritos para seguirlo ya que soy estudiante de Medicina y está muy completo. Saludos y espero seguiros a menudo, que veo que no se actualiza desde hace algún tiempo.

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