CONTINUACIÓN CASO 17: En Agosto-2010 acude un varón de 29 años que refiere de forma brusca palpitaciones y sensación de angustia. No dolor torácico ni disnea.
ECG 1: Taq. rítmica a 198 x´, QRS ancho con morfologia de BRI
ECG 2: efecto de la ADENOSINA (bolus de 6 mg IV.)
Se traslada al paciente al H Donostia. Allí se realiza Ecocardiograma que resulta normal. Coronariografia: sin alteraciones. El paciente se mantiene estable, sin presentar episodios de taquicardia.
Diagnóstico al alta de H Donosti: TSVP con conduccion aberrante, pendiente de consulta en la unidad de arrítmias.
CUESTIONES:
– La Adenosina resolvió el problema ¿Por qué?
– Causas de ABERRANCIA (QRS ancho).
– Si alguno de Vds conoce los criterios diagnósticos de Brugada, en este caso que indicarían?
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EVOLUCIÓN:
•Diciembre-2010: Estudio EEF: Taquicardia por haz oculto lateral izdo (?). Ablación NO eficaz.
•Setiembre-2013: se repite EEF: TV de tracto de entrada de VD -> ABLACIÓN.
•Asintomático desde entonces.
Comentario: Este caso, desde el principio me ha llamado la atención. En 2010 al ver su ECG (taquicardia rítmica con morfología de BRI) todos pensamos que se trataba de una TV, pero su respuesta a la Adenosina nos hizo dudar. Fue etiquetado de TSV aberrada. La reentrada por una vía accesoria derecha de forma anterógrada puede mostrar un QRS ancho con morfología de BRI, se le llama antidrómica al circular por el nodo AV en dirección contraria. Su tratamiento es la ablación de dicha vía accesoria.
He vuelto a traer a colación el caso al enterarme que en el EEF realizado en 2013 se detecta un zona en el VD que al estimularla reproduce la Taquicardia. Se lleva a cabo la ablación de dicha región: origen de su TV y el paciente queda asintomático. En el informe se define como TV del tracto de entrada del VD. Puede tratarse de un error al querer decir : «tracto de salida del VD». En el caso 103, se muestra una TV del tracto de salida del VD: es un ECG parecido si bien el eje no lo es (caso 103: eje a +106º / Caso 17: eje a -16º) fijaros en la polaridad de las derivaciones de cara inferior II, III y aVF.
Existen diferentes algoritmos (criterios de Brugada, Vereckei, etc, etc…) que intentan diferenciar la TV de la TSV aberrada (QRS ancho).
Me gustó uno que se refería al manejo práctico de la Taquicardia de QRS ancho. Las Taquicardias de QRS ancho son Ventriculares hasta que no se demuestre lo contrario. Si tenemos dudas:
* lo primero maniobras vagales -> Bolo de ADENOSINA 6 mg-> 12mg –>
* Si revierte a RS lo más probable es que sea una TSV, en algunos casos puede tratarse de una TV “idiopática”.
* Si no se modifica -> TV (Procainamida, Amiodarona, Sotalol, Cardioversión).
NO ADMINISTRAR VERAPAMIL (puede provocar Shock cardiogénico refractario).
El 80% de las Taq de QRS ancho son VENTRICULARES, en pacientes con cardiopatía isquémica dicha probablidad es del 95%.
1) El 80-90% de las TV se producen en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:
2) El 10-20% de las TV se dan en pacientes sanos (sin cardiopatía estructural) se les llama TV IDIOPÁTICAS:
URGENCIAS BIDASOA 