CASO 17 (2ª parte): Varón de 29 años con PALPITACIONES

CONTINUACIÓN CASO 17: En Agosto-2010 acude un varón de 29 años que refiere de forma brusca palpitaciones y sensación de angustia. No dolor torácico ni disnea.

Antecedentes personales: Episodios desde la infancia de angustia-ansiedad con palpitaciones. Resto sin interés
Exploración general: TA: 135/78 mmHg. FC: 200 lpm. SatO2: 99% Tª: 36,5ºC. Buen estado general. Consciente y orientado. Bien hidratado y prefundido. Normocoloreado. Eupnéico en reposo. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto: anodino.
Puebas complementarias: Rx de Tórax y analítica sin alteraciones, ECG:
CASO 17 ECG 1

ECG 1: Taq. rítmica a 198 x´, QRS ancho con morfologia de BRI

—Se le administran 6 mg de ADENOSINA y revierte a Ritmo sinusal
ECG 2

ECG 2: efecto de la ADENOSINA (bolus de 6 mg IV.)

ECG 3

Se traslada al paciente al H Donostia. Allí se realiza Ecocardiograma que resulta normal. Coronariografia: sin alteraciones. El paciente se mantiene estable, sin presentar episodios de taquicardia.

Diagnóstico al alta de H Donosti:  TSVP con conduccion aberrante, pendiente de consulta en la unidad de arrítmias.

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CUESTIONES:

– La Adenosina resolvió el problema ¿Por qué?

– Causas de ABERRANCIA (QRS ancho).

– Si alguno de Vds conoce los criterios diagnósticos de Brugada, en este caso que indicarían?

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EVOLUCIÓN:

•Diciembre-2010: Estudio EEF: Taquicardia por haz oculto lateral izdo (?). Ablación NO eficaz.

•Setiembre-2013: se repite EEF: TV de tracto de entrada de VD -> ABLACIÓN.

•Asintomático desde entonces.

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Comentario: Este caso, desde el principio me ha llamado la atención. En 2010 al ver su ECG (taquicardia rítmica con morfología de BRI) todos pensamos que se trataba de una TV, pero su respuesta a la Adenosina nos hizo dudar. Fue etiquetado de TSV aberrada. La reentrada por una vía accesoria derecha de forma anterógrada puede mostrar un QRS ancho con morfología de BRI, se le llama antidrómica al circular por el nodo AV en dirección contraria. Su tratamiento es la ablación de dicha vía accesoria.

He vuelto a traer a colación el caso al enterarme que en el EEF realizado en 2013 se detecta un zona en el VD que al estimularla reproduce la Taquicardia. Se lleva a cabo la ablación de dicha región: origen de su TV y el paciente queda asintomático. En el informe se define como TV del tracto de entrada del VD. Puede tratarse de un error al querer decir : “tracto de salida del VD”. En el caso 103, se muestra una TV del tracto de salida del VD: es un ECG parecido si bien el eje no lo es (caso 103: eje a +106º / Caso 17: eje a -16º) fijaros en la polaridad de las derivaciones de cara inferior II, III y aVF.

TV inicial

Existen diferentes algoritmos (criterios de Brugada, Vereckei, etc,  etc…) que intentan diferenciar la TV de la TSV aberrada (QRS ancho).

Me gustó uno que se refería al manejo práctico de la Taquicardia de QRS ancho. Las Taquicardias de QRS ancho son Ventriculares hasta que no se demuestre lo contrario. Si tenemos dudas:

* lo primero maniobras vagales -> Bolo de ADENOSINA 6 mg-> 12mg  –>

* Si revierte a RS lo más probable es que sea una TSV, en algunos casos puede tratarse de una TV “idiopática”.

* Si no se modifica -> TV (Procainamida, Amiodarona, Sotalol, Cardioversión).

NO ADMINISTRAR VERAPAMIL (puede provocar Shock cardiogénico refractario).

El 80% de las Taq de QRS ancho son VENTRICULARES, en pacientes con cardiopatía isquémica dicha probablidad es del  95%.

1) El 80-90% de las TV se producen en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:

—- TV en ENFERMEDAD CORONARIA
—- TV en MIOCARDIOPATÍA DILATADA
—- TV en MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
—- DISPLASIA ARRITMOGÉNICA del VD
 .

2) El 10-20% de las TV se dan en pacientes sanos (sin cardiopatía estructural) se les llama TV IDIOPÁTICAS:

—- TV del TRACTO de SALIDA del VD (70-80%)
—- TV del TRACTO de SALIDA del VI 
—- TV FASCICULARES
En general las TV Idiopáticas tienen buen pronóstico. Su tratamiento suele ser curativo (Ablación).  Algunas de estas TV pueden cesar con Adenosina o Verapamil.
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) Otras:
—- SÍNDROME del QT LARGO
—- SÍNDROME DE BRUGADA
—- SÍNDROME del QT CORTO
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