Son formativas las GUARDIAS ??

Llevo un tiempo debatiendo con la Unidad Docente sobre la proporción del reparto entre guardias de PAC/Urgencias Hospitalarias y la obligatoriedad o no en la asistencia de los Residentes a las Sesiones Hospitalarias. A trancas y barrancas vamos llegando a consensos.

Juan V Quintana (“qué se cuece”), comentaba: desde las U.D. se suele mantener la premisa de que el R ha de “ser uno más” de los servicios donde en ese momento está, y habitualmente en los últimos años (R3-4) está fuera del hospital y no resulta eficiente ausentarse a una sesión, tiempo de desplazamiento incluido… han de dedicarse a otras actividades y otras obligaciones.

Bernardino Oliva, en el Docencia Calvia comenta: la fascinación de algunos residentes por ciertas técnicas o intervenciones hospitalarias que jamás volverán a utilizar…. comentan algunos residentes, que hasta que no comienzan a atender parcial o totalmente la consulta en el centro de salud, no detectan sus verdaderas necesidades formativas.

Antonio G. Ch. , en su ahora inactivo blog Residentes en Piedrabuena: Intentando demostrar que hay vida inteligente… más allá del hospital.

Pienso que ninguno de los que hemos realizado el MIR pone en cuestión que en las GUARDIAS se aprende. Probablemente se deba a que el Residente (R.) se enfrenta al problema del paciente SOLO. Su nivel de incertidumbre se dispara. La mayoría de los problemas no se ajustan a lo que estudió en la Facultad. Afortunadamente, en las guardias, el R. no está solo; puede y debe consultar con el adjunto de urgencias, con otros especialistas (Cirugía, Trauma, Gine, Radiología, etc…); repasar las Guías de Práctica Clínica; valorar la realización de pruebas complementarias: ECG, Analítica, Rx, Eco, TC, etc… y al fin tomar una decisión.

untitled La foto no pretende polemizar sobre la “tauromaquia”, intenta plastificar en imagen “Solo ante el peligro”.

La actividad del R. en las guardias es especialmente dificultosa: por tratarse de situaciones estresantes, sufrir en primera persona la presión asistencial, desarrollarse en horarios intempestivos (noche, días, festivos…) y ser en la que más AUTONOMÍA se le exige.
Esta labor asistencial conlleva a una gran capacidad de aprendizaje porque los médicos adjuntos de Urgencias y él mismo chequean las competencias profesionales que va
adquiriendo en situaciones reales. Muchas veces sin tiempo para una reflexión conjunta sobre cada caso. Las Sesiones Clínicas de Urgencias intentan subsanar esa carencia reflexiva, protocolizar pautas de actuación, etc…No siempre está bien definida la progresión de su aprendizaje: desde los primeros pasos con supervisión completa con importante actividad docente, a la actividad asistencial casi autónoma, al final.

La pluralidad, el contacto con diversos profesionales es enriquecedor. Por contra la endogamia, perpetua las taras genéticas, la reiteración en el error.

Existe en la actualidad, una tendencia a ROMPER BARRERAS entre la Antención Primaria y la Hospitalaria: las dos, forman parte del mismo proceso. No seamos cavernícolas (ni unos, ni otros). Medicina INTEGRAL.

Un saludo a Juan, a Bernardino y a Antonio. No les conozco personalmente pero les admiro y respeto.

Josu.

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9 respuestas a Son formativas las GUARDIAS ??

  1. Gracias por la cita, Josu. Sólo puntualizar que, aunque comparto al cien por cien lo que dice, la entrada de nuestro blog que citas es obra de nuestra tutora Patricia Lorente.
    ¡Ah!, yo sí que conozco a Juan y a Antonio y mi admiración y respeto se mantiene.
    Enhorabuena por el blog.

  2. Juan Quintana dijo:

    Hola Josu; aquel comentario iba sobre las sesiones clínicas, no sobre las guardias. De R1 a R3 pasan gran parte del tiempo en el edificio del hospital, es factible que asistan a las sesiones que se propongan y a las 9.00 estén en su puesto “de ese mes” (con organización y consenso, no se convierta en: lunes, sesión urg; martes, sesión MInt; miércoles, sesión ORL, etc; que generaría reticencias por parte del resto de servicios). Eso son 3 años, (de 24 a 30 meses, quitando los que están fuera del hospital), para asistir a sesiones en el hospital.
    Cuando están fuera (centro rural, centro de salud, salud mental…) hacerles asistir a una sesión al hospital puede suponer 1/4-1/2 de su jornada y tiempo de aprendizaje en otra disciplina. Tiempo que no vuelve. No obvio el tiempo de aprendizaje en casa: libros, revistas, y demás; eso sirve para complementar todo: conocimientos en los rotatorios, las sesiones, talleres, etc.
    Con las mismas, los centros de salud podrían solicitar que los residentes salieran del hospital a las 13h para desplazarse a la sesión docente del centro; algo no adecuado.

    El programa de la especialidad establece que de R1-R3 ha de hacer el 75% de sus guardias en el hospital, y en R4, el 75% de sus guardias en el PAC (Eso son, a 5 guardias al mes durante 4 años -11 meses/año-, 143 en el hospital y 77 en el PAC). Y por supuesto que son/deben ser muy docentes; por lo que comentas de la toma de decisiones, experiencia postfacultad, tiempo para explicar otros conceptos que la vorágine de la consulta no permite… . Aunque como técnico de salud lamentablemente tengo que vivir y lidiar con los conflictos derivados de “el R1 no hace recetas”, “hoy no tengo residente en la guardia, para qué ser tutor”, “el sábado tiene que haber de guardia un R3 y un R4 porque sí”…argumentos poco docentes.

  3. Juan Quintana dijo:

    Por si os sirve la experiencia de Alicante: La Comisión de Docencia de la UDAlicante gestiona la docencia en MFyC de 9 áreas de salud. Los tutores hospitalarios de casi todos los 9 hospitales organizan sesiones con/para los residentes; también algunos servicios hospitalarios (Urgencias o MInterna principalmente), además de las sesiones clínicas generales que tienen mensualmente cada hospital, dirigidas a todas las especialidades, residentes, adjuntos y resto de personal.
    Toda esa actividad docente se realiza con conocimiento y aprobación de las Comisiones de Docencia de cada uno de los hospitales (para que ningún servicio se moleste si algunos residentes se incorporan a su puesto algo más tarde algunos días). Y siempre está dirigida a los residentes que están físicamente realizando alguno de sus estancias en el edificio del hospital.

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Juan, gracias por tu aportación.

      * La idea principal del post es: APRENDER TRABAJANDO -> alcanzar AUTONOMÍA.

      1) GUARDIAS: Quizás no debiera de ser así, pero en la realidad, el trabajo de los Rs, en las Urgencias Hospitalarias, forma parte de la cobertura asistencial de dichos servicios. En Urgencias somos Residente-Dependientes. Esta dependencia no es intrínsicamente mala pero exige modulación.

      2) SESIONES: En el 85 % de nuestras sesiones, el ponente es el propio Rs. El principal beneficiado de dicha actividad es el propio ponente.
      Uno de los objetivos de nuestras reuniones semanales es crear GRUPO, intercambiar experiencias y cómo no, ajustar cambios de guardias (para cubrir el calendario).
      En este momento, en nuestro Hospital, hay 13 Residentes (8 mayores: R3-R4 y 5 pequeños R2-R1). Me encanta el cuerpo a cuerpo. En grupos pequeños es difícil esconderse. Pero resulta un poco pobre, una Sesión con 5 personas: 4 R1 + 1 R2.
      La obligatoriedad de la asistencia a dichas sesiones está supeditada a la calidad de las mismas, a su utilidad y a las circunstancias concretas de cada Rs. (salientes de guardia, vacaciones, autorización expresa de su tutor principal, otras actividades en AP, etc…)

      3) El PERFIL PROFESIONAL del Médico de Familia está bien delimitado en el Programa de Formación de MFyC. La mayoría de los adjuntos de Urgencias Hospitalarias somos médicos de familia pero es evidente que la inmensa mayoría de nuestros Rs (MFyC) ejercerán en ATENCIÓN PRIMARIA.

      Un saludo a tí, a Bernardino, a Antonio y todos los que estais comprometidos en esta TAREA.
      Josu.

  4. Vals dijo:

    Buenas a todos!
    Todo lo que decís está muy bien,es lo que marcan los planes docentes…así debe ser, pero creó también que lo ideal es adaptarse a las preferencias del residente.Es obvio que al final de la residencia de cualquier especialidad hay que haber adquirido unas habilidades y capacidades mínimas o màximas y necesarias. Pero,teniendo en cuenta que no hay especialidad de urgencias,si un R quiere formarse más en la urgencia o en el área hospitalaria deberíamos facilitarlo,lo mismo que sí bota por ese 75% guardias PAC. Yo trabajo en un hospital comarcal en el que la UCIA está dividida sólo en 2 áreas y la verdad es que en la de leves se puede realizar,creo, la misma labor que en un PAC ( si te abstraes de qué estás en un hospital con RX y otras pruebas tentándote!!!). De ahí el disgusto de algunos adjuntos cuando no hay residente porque está en el PAC…¿qué os parece?

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Dra.Vals: a mí me parece lo que me parece. Sin duda esa no es la cuestión (me refiero a mi opinión). Me llama la atención varias cosas:
      – Juan Quintana afirma , basándose en el programa de formación de MFyC, que el 75% de las guardias de los R-4 se deben de realizar en el PAC. Y hace mención a la realización de 5 guardias al mes. Hasta donde yo sé nuestros Rs, hacen 4 guardias al mes con opción a realizar una 5ª guardia en su periodo de R4.
      – Por otro lado la realización de guardias en el PAC está supeditada a la acreditación del adjunto de guardia en el PAC y esto limita las opciones del reparto de guardias en el PAC. Eulali M., coordinadora de la Unidad Docente, sabría explicarlo mejor, a mí se me escapa.
      – Odio el mundo de los tecnócratas, de los burócratas. Me aburre perder el tiempo en discusiones bizantinas. Odio la mentira. Me molesta la gente que se justifica. Yo soy BLANCO pero me encantan los NEGROS, los pobres, los incultos, los miserables, los viejos, la gente que no se adorna con palabras, la gente trabajadora con hambre de conocimiento. Me gusta la buena gente (blanca, negra o coloreá) e incluso la gente culta. Me encanta el trabajo bien realizado. Esa es mi versión.
      Un saludo. Josu.

      • juanvquintana dijo:

        Hola Josu
        5 guardias hacen en la provincia de Alicante. Conozco regiones donde hacen hasta 8 !¡ . En vuestro caso, entiendo que harían 3 y 1 cada mes, según el Programa.
        Efectivamente los responsables han de estar acreditados y si no hay ninguno dispuesto/disponible/apto para asumir la responsabilidad, hacerse las guardias en otro centro.
        De todas formas, las cuestiones particulares de cada área modulan mucho la formación. Con las reglas del juego (programa de cada especialidad, normativa nacional y autonómica, acuerdos dentro de cada área y entre Comisiones de Docencia…) se busca un mínimo de equidad y de calidad en la docencia. El título es nacional (e incluso europeo); la vía para alcanzarlo ha de ser lo más homogénea posible para todos.
        Y por supuesto, no olvidar que estamos formando médicos y además atendiendo a pacientes de la mejor forma posible.

    • juanvquintana dijo:

      Cada medio es particular. Efectivamente no es lo mismo hacer el MIR en un hospital de 1er que de 2º nivel.
      El establecimiento de guardias en AP, además de buscar la docencia en un ámbito de mayor incertidumbre por la menor disponibilidad de pruebas, está orientado al aprendizaje de la resolución de problemas en el domicilio del paciente, en la resolución de patologías que no precisan atención hospitalaria, en la detección de dichas patologías… algo que es mucho más difícil de conseguir en un ámbito como el del área que se comenta (Por no decir que imposible legalmente establecer que “no pidas la Rx aunque la tengas a tu disposición”).

      El programa de la especialidad de MFyC está diseñado para habilitar a quien le es otorgado el título a trabajar en distintos ámbitos. Si bien se facilita y promueve que se diseñe un Plan Individualizado de Formación, esto no es para diseñar unas estancias y guardias al único deseo del residente o las necesidades asistenciales. Pues si a éste le encanta la Hospitalización a Domicilio o la Cirugía Menor, se diseña todo bajo esa premisa y se le concede igualmente el título, como al cabo de unos años prefiera o necesite trabajar en Urgencias o la atención pediátrica, tenemos un problema. El sistema, los pacientes y él.

  5. Hola Juan, tienes razón en lo que dices. No es lo mismo una guardia en el PAC que en la zona de patología leve de Urgencias Hospitalarias. Un paciente con catarro si acude al PAC se le da paracetamol pero si acude al Hospital, se le realiza Rx de Tórax, ECG y analítica antes de darle de alta con paracetamol. Muchas veces pedimos (hablo de mí) RX sin haber auscultado al paciente o un TC Cerebral sin haberle realizado una exploración neurológica. Ciertamente no es un ejemplo a seguir.
    Por otro lado es frecuente oir a las pacientes que acuden a Urgencias: “ya sé que lo mío no es grave pero en el ambulatorio me han dado cita para dentro de 3 días”. “Me ha dicho mi médico que me adelante la cita con el especialista o la de realización de una Ecografía, etc”. Hay intreconsultas (P10) a urgencias que son infumables, afortunadamente son la excepción.
    Pienso que la expericiencia vivida en el Hospital por los Rs es enriquecedora. Finalizado su periodo de Residencia, no volverá al hospital, pero dificilmente olvidará aquellas noches que las pasó canutas.
    No tiene sentido adiestrar a nuestros Rs en técnicas de radiología intervencionista pero si en la detección de síntomas y signos de alarma, en la interpretación del ECG o de una Rx de Tórax, en el manejo de la ecografía, en cuidados paliativos, valoración de criterios de traslado o de ingreso, etc, etc.
    Las guardias en el PAC cumplen su función, no lo pongo en duda. Respecto al porcentaje de su distribución no puedo ser imparcial aunque lo intente (soy urgenciólogo).
    No conozco los planes de formación en otros paises de Europa, imagino que habrá diferencias importantes entre los anglosajones, los germanos, los paises mediterraneos, etc. Estoy de acuerdo contigo: El título es nacional (e incluso europeo); la vía para alcanzarlo ha de ser lo más homogénea posible para todos. Respetando la particularidad de cada medio.
    Un saludo. Josu.

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