CASO 115: SHOCK SÉPTICO

Santiago Alvarez (R3) me comentó el siguiente caso:

El día 3/12/2013, acude un varón de 82 años, traído en ambulancia tras encontrarlo sus familiares en el suelo, semiinconsciente, con relajación de esfínteres. Refiere inicio de vómitos incoercibles y diarrea la noche previa al ingreso.

Antecedentes personales:

– Diabetes Mellitus tipo 2, con arteriopatía y retinopatía diabéticas.

– Enfermedad de ADDISON. (Insuficiencia suprarrenal)

– Tratamiento actual: Insulina aspártica bifásica 54 UI: desayuno, comida y cena + Insulina rápida según demanda. Hidroaltesona 20 mg/día. Pentoxifilina 400 mg/12h.

Exploración general: Tª 40,1ºC.  PA 98/53 mmHg. Fc 128 lpm. Fr 44 rpm. SO2 93%. Consciente y orientado. Mal estado general, muy quejoso, febril, mal perfundido, taquipneico con aumento de trabajo respiratorio, pálido, mucosas secas. No lesiones cutáneas. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: mvc. Abdomen: globuloso, distendido con dolor a la palpación de epigastrio sin signos de peritonismo. PPRB indolora.  EEII: no edemas.

Pruebas complementarias:

* ECG: taquicardia sinusal a 110 x´, BRI (ya descrito en ECG previos).

* Rx de Tórax: sin alteraciones.

* Analítica: Creatinina 2,26 / Urea 53 / Glucosa 305 / Cloro 90 / Sodio 133 / Potasio 4,59 / Procalcitonina 0,96 / PCR 37,2 / Leucocitos 10.900 con fórmula normal / Serie roja normal / Plaquetas 147 / INR 0,96 / Troponina T 615 / CK 531 / CK-MB 6,19 / GOT 52 / GPT, GGT, FA, Lipasa, Bilirrubina: normales/ Gasometría arterial: pH 7,43; pO2 56; pCO2 35; Bicarbonato 23; SO2 94,2; Lactato 35 / Orina normal.

* Se cursan 2 hemocultivos, Urocultivo y Coprocultivo.

Comentario: nuestro paciente de 82 años, diabético en tto con Insulina, diagnósticado de enf de Adisson en tto con Hidroaltesona, cumple criterios de SEPSIS GRAVE: febril, taquicárdico, taquipneico, hipotenso y mal perfundido con insuficiencia renal aguda. ECG con imagen de Bloqueo de rama izquierda (ya conocida) y elevación de enzimas cardiacas (se alteran en la insuficiencia renal), sin dolor torácico ni signos de insuficiencia cardiaca.

No parece que el foco sea respiratorio: Rx de Tórax normal aunque la gasometría informa de insuficiencia respiratoria parcial (pO2 baja con pCO2 normal). Tampoco urinario: orina normal, PPRB indolora. Tampoco ORL ni cutáneo. Puede ser ABDOMINAL (vómitos, diarrea) y por ello se cursa TC Abdomino pélvico: dilatación de asas de yeyuno sin causa aparente. sin otros hallazgos relevantes. Una vez realizado el traslado del paciente a CMI de Donostia se cursó TC Craneal y posterior Punción lumbar-LCR que fueron normales.

Tratamiento en urgencias:

– Paracetamol 1 g IV.

– Oxígeno con ventimax al 28%.

– Hidrocortisona 100 mg IV (el paciente tiene Adisson).

– Insulina Actrapid 10 UI.

– Suero Fisiológico IV: 500 cc + 500 cc + 500 cc + 500 cc. (total: 2.000 cc)

-> sigue hipotenso, mal perfundido, oligonuria (SHOCK) -> se inicia perfusión de NORADRENALINA (es el inotropo de elección en el Shock Séptico).

– Paralelamente se debe de pautar TTO ANTIBIOTICO. Si pero, qué antibiótico?

S.E.* Si teneis dudas, buscar en los PROTOCOLOS del H. DONOSTIA el de SEPSIS, está muy bien realizado.

* Ver los comentarios al caso.

EVOLUCIÓN  (2ª parte).

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5 respuestas a CASO 115: SHOCK SÉPTICO

  1. Cristina dijo:

    A la pregunta q planteas del tratamiento empírico a realizar ante un shock séptico de origen abdominal primero hay q conocer los posibles microorganismos responsables: E.coli, Streptococcus faecalis, Bacteroides fragilis, Acinetobacter, Pseudomona, Enterobacter, Salmonella,…

    Para matar a “alguno de estos bichillos” yo utilizaría:
    •Carbapenem (Imipenem o Meropenem); o
    •Piperacilina-tazobactam; o
    •Cefalosporinas de 3º o 4º generación, + Metronidazol; o
    •Aztreonam + Metronidazol; o
    •Quinolona + Metronidazol.

    • Hola Cristina: el médico que atendió al paciente en base a Sepsis de foco desconocido, le administró: Meropenem + Vancomicina, siguiendo las recomendaciones de actuación en la Sepsis, del H Donostia.

      • Ion dijo:

        En efecto. Creo que los vómitos y diarrea pueden confundir a la hora de decidir que el foco de la infección sea es abdominal (que en efecto puede serlo), pero estos síntomas también pueden ser por una descompensación de su ISR, por lo que en mi opinión, de momento (con TAC casi normal) y sin tener el resultado del copro el foco sigue siendo desconocido.

  2. rebeldesincausa dijo:

    Estoy de acuerdo con Ion, revisando detenidamente el caso podría tratarse de una crisis addisoniana en este caso secundaria, precipitada por vómitos, diarreas, tratamiento inadecuado, infección u otra situacion de estrés.
    Clinicamente la ISR cursa con síndrome constitucional (astenia, anorexia, pérdida de peso), fiebre, síndrome confusional, alteraciones gastrointestinales (naúseas, vómitos, dolor abdominal) hipotensión rebelde a tratamiento, etc.
    Ante un paciente con shock séptico de origen desconocido se recomienda tto con Meropenem + Vancomicina o Linezolid

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Santiago: tu sabes que me gustan los cisnes negros = hallazgos inesperados. Sin duda este caso es un CISNE NEGRO. (falta la 2ª parte).
      – En primer lugar agradecerte el haber compartido el caso.
      – Yo me he limitado a transcribir vuestro informe.
      – La prioridad (HORAS de ORO) ante un Shock Séptico es la RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA (Sueros, inotropos…) y paralelamente tto antibiótico (ATB).
      – Respecto al ATB, yo me siento perdido más allá del uso de Levofloxacino, Ceftriaxona o Amoxicilina con clavulánico. Nunca está demás repasar las Guías de Práctica Clínica y poder así, ajustar nuestras decisiones.
      – Como bien dice Ion, nosotros en urgencias, recogemos muestras para cultivo, pero no sabemos su resultado.
      – Nada que objetar a vuestra actuación.
      – Sólo me queda, desearos FELICES FIESTAS, que las disfruteis, si podeis, rodeados de gente que os quiere y a la que quereis.
      Josu.

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