CASO 116 (2ª parte): Shock Séptico de origen ABDOMINAL.

CONTINUACIÓN del CASO 116: Mujer de 74 años con cuadro de 12 horas de evolución de malestar general, naúseas y vómitos. No refiere fiebre ni clínica infecciosa.

Pruebas complementarias:

* ECG: Taquicardia sinusal a 125 lpm (valorada por CMI por ser portadora de DAI-TRC, con funcionamiento normal del dispositivo).

* Rx de Tórax y Abdomen en decúbito:

Rx Tórax y Abdomen

* Analítica: Glucosa 397 / Creatinina 1,59 / Urea 58 / Cl 92 / Na 133 / K 4,77 / TnT, CK, CK-MB, GPT, Lipasa y Bilirrubina normales / Hb 12,1 /Htc 39,2 / VCM 71,2 / Leucocitos 11.000 (86%N 8%L, 6%M)/ Plaquetas 299 / INR 1,12 / Dimero D 4.780.

Gasmetría arterial basal: pH 7,34 / pO2 65,2 / pCO2 13,7 / Bicarbonato 7,1 /SO2 91,3

TTO: se identifica la descompensación diabética, bicarbonato bajo, discreta acidosis compensada por pCO2 baja 2ª a taquipnea. Se inicia perfusión de Insulina Actrapid (100 UI en 500 ml de S.F. a 20 ml/hora) + S.Fisiológico 500 cc en Y. + Bicarbonato 1/6 molar 70 meq/Kg.

La paciente se encuentra afectada, nauseosa, somnolienta y desorientada, sigue taquicárdica a 126 x´, PA 92/50 mmHg. Tª 35,9ºC, Taquipneica con SO2 (aire ambiente): 90% ->97% con mascarilla y reservorio.  Ante la presencia de taquicardia, taquipnea, hipoxemia + Dimero alto (4780), para descartar embolia pulmonar (TEP), se cursa TAC:

* Angio TAC Torácico: No TEP. Condensaciones alveolares en LII y segmento posterior del LSD, a valorar con clínica posibilidad de proceso infeccioso. Menos probable broncoaspiración. Importante distensión gástrica.

Comentario: pregunta una compañera si existen diferencias de imagen entre un neumonía y una broncoaspiración? -> en este caso la evolución de la paciente lo deja claro.

– Se cursan 2 Hemocultivos y Urocultivo y se inicia tto IV con Amoxicilina-Clavulánico.

* Analítica: Creatinina 2,14 / Urea 98 / Glucosa 180 / Na 139 / K 4,8 / Leucocitos 11.400 con leve neutrofilia (79%N)/ Procalcitonina 86,3 / Proteina C reactiva 91,4 / Lactato 83 mg/dL (N:3-18) / ProBNP 11.394.

El informe de la TC aprecia importante distensión gástrica. Al intentar colocar una sonda nasogástrica (SNG), la paciente presenta un vómito de contenido fecaloideo. Además presenta broncoaspiración y comienza desaturación de O2 y trabajo respiratorio que requiere ventilación con reservorio. Se solicita TAC Abdominal:

* TAC Abdominal: Condensaciones parenquimatosas pulmonares en ambos lóbulos inferiores. Colelitiasis. Hernia de pared pélvica en linea media infra umbilical que contiene asa de íleon pélvico y condiciona cuadro obstructivo de intestino delgado con dilatación de asas proximales a la misma. Se evidencia importante distensión gástrica con contenido líquido en esófago y estómago y dilatación de marco duodenal y de asas yeyunales e ileales.

* Interconsulta con CIRUGÍA: abdomen distendido a tensión. Cicatriz de laparotomía media con tumoración duro-gomosa a nivel infraumbilical en relación a eventración incarceda. Tras descompresión intestinal mediante SNG con salida de 1.100 cc de contenido entérico-fecaloideo, se realizan maniobras de taxis con aparente reducción de la eventración, con mejoría exploratoria posterior. Dada la situación de la paciente se descarta intervención quirúrgica urgente.

*Ingresa en CMI: Se inicia tto con Piperacilina-tazobactam. Al inicio requiere volumen y Noradrenalina por inestabibilidad hemodinámica. Bicarbonato, Insulina IV, O2 a alto flujo, y Nutrición parenteral ante la presencia de ileo paralítico. Evolución favorable.

Diagnóstico al alta: Sepsis grave de origen abdominal. Eventración infraumbilical incarcerada con cuadro oclusivo. Neumonía aspirativa. Reducción con maniobras de Taxis.

Comentario: Nuestros pacientes deberían manifestarse más perspicaces en sus respuestas a nuestras preguntas: Qué le ocurre? Desde cuándo? A qué lo atribuye?. Los llamados “gorilas invisibles” se nos muestran delante, pero no los vemos al estar concentrados en otras cuestiones. Este año les voy a pedir a los Reyes Magos, en vez de colonia, un detector de gorilas invisibles.

RELAX:

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Una respuesta a CASO 116 (2ª parte): Shock Séptico de origen ABDOMINAL.

  1. Quickpaydayz dijo:

    Oh it is great that you agree with this. I know that its hard to belive on this but u did and wrote a good post.

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