CASO 120: varón de 36 años con CEFALEA

Preámbulo: sin duda la HISTORIA CLÍNICA es el epicentro de la praxis médica. La ANAMNESIS (= recolección /procesamiento de información) es determinante.

CASO 12o. Enfermedad actual: El día 07/01/2014 acude un varón de 36 años remitido por su médico de atención primaria por cefalea pulsátil acompañada de fotosonofobia de dos días de evolución con dos episodios de vómitos. Refiere episodio previo de cefalea, hace meses, pero de menor intensidad que el actual. Reconoce, en la anamnesis dirigida, encontrarse en una situación personal de estrés.

Antecedentes personales: sin interés.

Exploración general: PA 140/83 mmHg. Fc 74 lpm. Tª 36,6ºC. SO2 100%. Afectado por el dolor (ID 7/10). Consciente y orientado. Exploración neurológica normal.

Pruebas complementarias: Analítica, ECG y TC Craneal realizado sin contraste sin alteraciones valorables.

Tratamiento: Paracetamol 1 g IV + Dexketoprofeno IV -> control parcial del dolor.

El paciente es dado de alta, se indica observación domiciliaria, se pauta analgesia. El informe lo firma la R1 que le ha atendido y yo mismo que le he supervisado (?).

* El paciente vuelve a Urgencias el día 12/01/2014  por persistencia de la cefalea asociando rigidez cervical y dorsal. Una compañera reconstruye la anamnesis: hace una semana notó de forma súbita cefalea muy intensa, holocraneal, y pérdida de fuerza en pierna izquierda sin déficit sensitivo que le hacía arrastrarla. Tomó Ibuprofeno. Tras reposo, cedió la debilidad de la pierna, persistiendo cefalea muy severa impidiendo el sueño nocturno y 2 episodios de vómito. Refiere también rigidez cervical y dolor irradiado a espalda que le obliga a detener la marcha y tumbarse en repetidas ocasiones. Ayer 2 vómitos.

Cefalea intensa

* La R1 en cuestión me preguntaba hace unas semanas sobre los SÍNTOMAS y SIGNOS de ALARMA. La respuesta quedó hueca.

QUÉ HACEMOS AHORA ?

.

RESOLUCIÓN:

* Se realiza TC Craneal sin y con contraste IV y posterior Angio-TAC: se identifican CUATRO ANEURISMAS CEREBRALES localizados: en el origen de la Arteria Cerebral Media (ACM) derecha (1), en la Comunicante Posterior derecha (2), en el origen de la ACM izquierda (3) y en el top de la Basilar (4):

HSA

Pese a no objetivarse signos de sangrado se realiza Punción Lumbar con salida de líquido sanguinolento que no aclara.  -> HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.

Se considera al aneurisma de la Comunicante Posterior el causante de la hemorragia.

Bajo anestesia general se realiza caterización selectiva de la carótida interna derecha, OCLUSIÓN mediante COILS, de sacos aneurismásticos de la ACM Derecha y de la Comunicante Posterior derecha, con preservación del vaso portador y adyacentes. Finalizado el procedimiento se retira la sedación y se extuba a la media hora sin incidencias. No focalidad neurológica. GCS 15.

El aneurisma de la ACM izda y el de la Basilar quedan pendientes de intervencionismo posterior.

DIAGNÓSTICO: HSA por rotura de Aneurisma cerebral. Embolización-Coils

Comentario: El estudio de elección en el diagnóstico de la HSA es la TC Cerebral con una sensibilidad del 95% en las primeras 24 horas, disminuyendo paulatinamente en los días subsiguientes a medida que la sangre se torna isodensa con el parénquima cerebral. Así a los tres días es del 80%, a los cinco días 70%, a la semana 50%…. La punción lumbar debe ser realizada en todos aquellos pacientes cuya presentación clínica sugiera hemorragia subaracnoidea y cuya TC sea negativa, dudosa o técnicamente inadecuada. HSA en la Wikipedia, hacer clic aquí.

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3 respuestas a CASO 120: varón de 36 años con CEFALEA

  1. Gonzálvez dijo:

    Creo que la actitud en este paciente sería la realización de un TAC cerebral en primer lugar y si este es normal, habría que realizar una punción lumbar por alta sospecha de hemorragia subaracnoidea.
    Fundamental en Urgencias una meticulosa anamnesis, sobre todo, ante patologías como las cefaleas tan frecuentes y que tanto quebradero de cabeza nos pueden ocasionar a los urgenciologos.
    Aprovecho para darte la enhorabuena por este blog que me resulta de mucho interés y me está animando a seguir manteniendo mi ilusión por la medicina de urgencias.

  2. Nora dijo:

    Con este caso he sido consciente de que en ocasiones los signos de alarma no son fáciles de detectar…
    ¿La PL hubiera sido diagnostica en su primera visita a Urgencias?

    • Hola Nora: has sido muy valiente asomándote a este foro.
      Justificar nuestros errores solo lleva a su perpetuación.
      Reconocerlos, analizarlos, compartirlos; ayuda a evitar su reiteración.
      Espero que en tu sesión sobre HSA nos ayudes a identificar los signos de alarma de la cefalea.
      Un saludo. Josu.

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