CASO 121: SCACEST, INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO de cara INFERIOR.

El día 21/01/2014 a las 18:05 acude un varón de 53 años por dolor precordial irradiado a brazo izquierdo de una hora de evolución (iniciado a las 16:50), acompañado de nauseas y sudoración profusa. Se realiza ECG:

caso 121 ECG 1

Antecedentes personales: fumador de 20 cigarros/día sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. No tto habitual.

Exploración  general: PA 199/90 mmHg.  Fc 63 lpm SO2 98%. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico. No IY. AC: rítmica  sin soplos. AP: buena ventilación bilateral. Abdomen y EE: anodino. Se le ve asustado. El dolor lo mantiene inmóvil (ID 7/10), se lleva la mano al pecho al preguntarle por su dolor.

Pruebas complementarias:

– ECG: RS a 72 lpm, ST elevado en cara INFERIOR (II, III y a VF) y lateral baja (V6), ST descendido en cara anterior (V1-V4) y cara lateral alta (I y aVL); extrasístole supraventricular (complejo 6º) y ventricular (complejo 8º).

– Rx Tórax PA: sin alteraciones.

– Analítica: Creatinina, Urea, Iones, Glucosa, Serie roja y plaquetas normales/ Leucocitos  12.000  con fórmula normal / INR 1 /CK 200 / TnT 42

Tratamiento en Urgencias: Nuestro paciente tiene un SCACEST (IAM de cara inferior) Killip I (auscultación pulmonar normal, PA normal ?) de una hora de evolución (tiempo de isquemia) sin contraindicaciones para la fibrinolisis, salvo PA elevada.

1) Tratamiento del dolor:

– Cloruro Mórfico en bolos hasta un total de 12 mg IV.

– NITROGLICERINA : 2 pufs de Solinitrina  sublingual seguido de bomba de Perfusión IV: 10 mg de NTG en 100 ml de SG 5% a 10ml/hora -> 20ml/h –> PA 137/80 mmHg.

2) Doble antiagregación: AAS 300mg + CLOPIDOGREL 300 mg oral.

3) Revascularización: en hospitales sin ICP (intervención coronaria percutánea), si el tiempo puerta balón es > de 90 minutos; ante un tiempo de isquemia < de 3 horas se indica la Fibrinolisis. (el paciente pesa 72 Kg):

– ENOXAPARINA 30 mg IV.

18:34 -> TECNETEPLASA 8000 UI IV. (tiempo puerta aguja= 29 minutos).

– ENOXAPARINA 70 mg SC

*) Monitorización continua con un desfibrilador cerca. Se repite ECG:

caso 121 ECG 2

El paciente permanece estable hemodinámicamente, en su ECG la lesión subepicárdica inferior ha disminuido. Se traslada en ambulancia medicalizada a H.Donostia. Ingresa en UCI sin dolor. ECG: onda T negativa en cara inferior con normalización del ST. Analítica: Troponina Tu 3.968 / CK 1.446 / ProBNP 549. A las 20:05, pasados 90 minutos desde la fibrinolisis se visualiza en el ECG: RIVA (ritmo idioventricular acelerado). Vuelve a Rítmo Sinusal al cabo de unos 15 minutos. El RIVA se presenta a veces en la reperfusión -> FIBRINOLISIS EFICAZ.

El día 22/01/2014  se realiza CORONARIOGRAFÍA: EAC monovaso con afectación del 85% de la CIRCUNFLEJA distal. Angioplastia percutánea (ACTP) sobre lesión de Circunfleja + implantación de STENT (zotarolimus). FEVI 50%.

Al alta se mantiene doble antiagregación (AAS + Clopidogrel) + IECA + Estatina + Nitratos.

Comentario al margen:  Un saludo a Cruces y a Ivan. Ese día, entre ellos 2, las enfermeras presentes y yo, formamos un equipo bien avenido. Especialmente en momentos de tensión, la buena armonía es primordial. Conseguimos ajustarnos a los TIEMPOS recomendados en las GPC. La jefa se pone hecha un basilisco si no lo hacemos. (Basilisco era un ser mitológico que podía matar con la simple mirada). Recuerdo que Cruces cuestionaba mi poca fe en la Fibrinolisis. Sin duda la ANGIOPLASTIA PRIMARIA es una opción mejor, pero, Ojito!, en el SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST el tiempo de demora en la revascularización es igual a miocardio muerto = no recuperable.

Por otro lado, recordar que la cruzada de los médicos de Atención Primaria en el control de los factores de riesgo cardiovascular (HTA, Dislipemia, DM, TABACO, Obesidad…) es tan importante o más que la genialidad del hemodinamista rompiendo la placa de ateroma con el balón de angioplastia y colocando después un muellecito (Stent) impregnado de fármacos antitrombóticos para prevenir su reobstrucción.

RELAX: Canción del Residente “Corazón partío”:

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6 respuestas a CASO 121: SCACEST, INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO de cara INFERIOR.

  1. Vals dijo:

    Me alegró que el caso tuviera un buen desenlace, felicidades!!!.

    Como dices la armonía es fundamental y el trabajo en equipo más. Ese trabajo en equipo debe estar por encima de las fobias y filias de cada uno. Debemos ser capaces de dejar al margen nuestras pasiones a la hora de trabajar, se que a veces es difícil, a la primera a la que le cuesta es a mi, pero creo que es la única manera.

    • Josu Abecia dijo:

      Dra. Vals comparto tu reflexión.
      Tengo que reconocer que pese a “predicar” lo contrario, soy esclavo de mis propios PREJUICIOS.

      Para mí hay tres tipos de gente:
      1) la que me gusta y/o me llama la atención,
      2) la que no me gusta y/o no me llama la atención,
      3) la gente que no conozco.

      Entiendo que es una visión excesivamente egocentrista, mediocre: me gusta/no me gusta.
      Hay gente que me supera y parcela a la gente con la que se relaciona en 2 grupos: me interesa/no me interesa…

      Me he propuesto una tarea: acercarme a la gente que no me gusta o que me es indiferente dejando a un lado mis prejuicios, abriendo mis sentidos. Que difícil!

  2. maria teresa dijo:

    Hola. Sí, a veces a mi me pasa eso y no en tiendo por qué. Hay gente que conozco y aunque me gustaría trechar dialogo no me llama hacerlo, y con otras personas sí.

  3. Excelente caso. Como medico quiero aportar que ninguna intervención en el ámbito de la farmacoterapia puede ni siquiera intentar competir en eficiencia con la modificación de los hábitos de estilo de vida e higienico-dietéticos y políticas de promoción de la salud.
    El principal marcador de riesgo para las enfermedades cardiovasculares es la edad. Otro marcador importante es el sexo masculino. Sobre estos dos factores no es posible ningún tipo de acción, esto es, son factores de riesgo no modificables

  4. paco dijo:

    el pasado sabado tube un infarto de la misma zona que la decrita y se me colocaron 2 stend y revascularizacion de la zona a las 4 horas del suceso, todo bien enhorabuena al hospital de Vinaros y a la rapidez en practicar la coronariografia con manos super cualificadas, gracias a todo el equipo del hospital provincial de Castellón (sabia la Dra. Planas y sus ayudantes) y al hospital de Vinaros que me salvaron la vida.

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Paco. Los médicos asalariados somos profesionales que recibimos un salario por nuestro trabajo. Muchas veces nuestro esfuerzo va más allá de lo acordado en nuestro contrato. Es muy motivador recibir el agradecimiento de un paciente al que hemos atendido. En tu caso el equipo que te atendió en Castellón.

      Aquí en este Blog se habla de tecnicismos: SCACEST – localización en el ECG del área afectada. ACTP versus Fibrinolisis, valorar los tiempos, etc…
      Este blog va dirigido a médicos en formación.

      Intentamos no olvidar que lo importante NO es la ENFERMEDAD que tiene una persona….. sino la PERSONA que tiene una enfermedad.

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