CASO 123: Alteración de la marcha, fiebre y diarrea

El día 26 de enero del 2014 acude una mujer de 76 años por cuadro de malestar general, diarrea líquida y escalofríos con fiebre (hasta 39,8ºC.) de 24 horas de evolución.

Refiere dificultad para la marcha de 7 -8 meses de evolución que ha ido en aumento y se ha acentuado en las últimas 2 semanas, precisando ayuda para caminar. Coincidiendo con este proceso, en Junio-2013 se le diagnosticó de Diabetes y se inició tto con antidiabéticos orales. Refiere desde hace unas 6 semanas, pérdida de peso de 6-8 Kg, que la paciente atribuye al régimen para la diabetes.

Refiere también dolor en región interna de muslo derecho.

Antecedentes personales:

– Hipercolesterolemia en tto con Rosuvastatina 20 mg (0-0-1).

– Diabetes Mellitus diagnosticada en Junio-2013 en tto con Metformina 850 mg (1-1-1), Glimeperidina 2 mg (0-2-0) y Sitagliptina 100 mg (1-0-0).

Exploración general: PA 135/74 mmHg. FC 98 lpm. Tª 37,4ºC. SO2 100%. Consciente y orientada; bien hidratada y perfundida, Eupneica. No rigidez de nuca ni otros signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible, dolor difuso a la palpación profunda sin defensa ni otros signos de peritonismo, No se palpan masas ni visceromegalias. EEII: dolor en región interna de la raiz del muslo derecho sin signos inflamatorios externos, sin adenopatías; no edemas ni signos de TVP. SNC: Pares craneales normales. Fuerza, sensibilidad y ROT normales. Marcha inestable con aumento de base de sustentación, tandem imposible, tendencia a la retropulsión. No adiadococinesia, no dismetrías.

Pruebas complementarias: ECG, Rx de Tórax y abdomen sin alteraciones valorables. Analítica: Glucosa 72 / Creatinina 0,62 / Urea 43 / Na 139 /K 2,73 /Leucocitos 14.200 con fórmula normal / Serie roja, plaquetas, TTPA e INR normales / Procalcitonina 0,05 / PCR 1,1 / Orina normal/ . Se cursan 2 HEMOCULTIVOS.

Comentario: nuestra paciente presenta un cuadro compatible con GASTROENTERITIS pero a la compañera que le atiende no le cuadra la alteración de la marcha. La paciente le cuenta que hace unos meses ayudaba a su nieta de 1 año, en sus primeros pasos; pero desde hace 2 semanas es incapaz de andar sin ayuda -> se solicita TC Craneal:

Caso 123

En el estudio simple, en el centro semioval derecho, LESIÓN NODULAR discretamente hiperdensa y con hipodensidad periférica correspondiente a EDEMA. Tras la administración de contraste se aprecia realce de tres imágenes nodulares adyacentes entre sí con captación anular, la de mayor tamaño con diámetros de 13 x 12 mm, no condicionando efecto masa significativo ni desviación de la línea media. Se plantea diágnostico diferencial entre lesión de naturaleza NEOPLÁSICA, bien primaria (glioma de alto grado) o metastásica o lesión de naturaleza infecciosa (ABSCESO, infección parasitaria).

Se realiza RMN cuyo resultado plantea el mismo dilema: Absceso cerebral/metástasis.

Hemocultivos: positivos para SALMONELLA ENTERITIDIS. Siendo el resto de cultivos y Serología negativos.

En busca de foco infeccioso y/o neoplásico se realiza TC Torácico-Abdominal y Pélvico: sin hallazgos significativos salvo TROMBOSIS del cayado de la safena y porción adyacente de la vena femoral común derecha = TVP de EID. (Recordad que la paciente se quejaba de dolor en region interna del muslo derecho)

Se realiza Punción Lumbar (PL) -> LCR:  Leucocitos 6.080 (98%PMN) / Proteínas 198 /Glucosa 30 / Cultivo negativo, pendiente de PCR .

– Ante la presencia de LOE (lesión ocupante de espacio: tumor, absceso, hematoma…) se deben de extremar las precauciones al realizar una PL. Si el efecto masa es significativo y/o desvía la linea media está contraindicada; al extraer LCR podemos HERNIAR el cerebro (anisocoria con midriasis arreactiva homolateral por compresión del III par).

Resumen: Bacteriemia por Salmonella + TVP en EID + Lesiones Cerebrales sugestivas de Abcesos (vs metástasis); LCR: meningitis con cultivo negativo.

Se inicia tto con CEFTRIAXONA 2g/12h +METRONIDAZOL 500 mg/8h + LINEZOLID 600 mg/12 + AMPICILINA.  ANTICOAGULACIÓN con HBPM. INSULINA.

EVOLUCIÓN: durante el ingreso la paciente evoluciona favorablemente. Analíticamente ha destacado Hipopotasemia, y ante el mal control de las glucemias se cursan niveles de Cortisol, y ACTH siendo altos. Pendiente de filiar.

El día 03/02 ( 8º día de su ingreso), estando previamente bien, comienza con cefalea y posteriormente presenta deterioro del nivel de conciencia. Se cursa TC Craneal…….

VER EVOLUCIÓN

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Una respuesta a CASO 123: Alteración de la marcha, fiebre y diarrea

  1. Juan Jose Lopez Fernandez dijo:

    Manejo de la salmonella estudio neuplasia y anticoagulantes urgente para la tvp.

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