CASO 124: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (Rotura del Septo Interventricular).

Varón de 84 años acude por intenso dolor precordial opresivo irradiado a brazo izquierdo asociado a náuseas y vómitos de una hora de evolución. Se realiza ECG:

caso 124 IAM

Antecedentes personales: HTA. DM tipo 2. Hipercolesterolemia. Fibrilación auricular. ACVA por hematoma talámico derecho, en 1994, con leve hemiparesia izquierda residual.

Tratamiento actual: Acenocumarol (SINTROM), Metformina, Digoxina, Manidipino, Furosemida, Ramipril, Simvastatina.

Exploración general: PA 172/111 mmHg. Fc 73 lpm. SO2 94%. Afectado por el dolor. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, Eupneico en reposo. No IY. AC: arrítmica a buena frecuencia, sin soplos. AP: normal. Abdomen y EE: anodino.

Pruebas complementarias:

* ECG: FA a 81 x´. Bloqueo bifascicular: BRD + HBAI (QRS ancho: 137, V1 +, eje izquierdo a -60º), lesión subepicárdica en cara anterior y lateral baja (elevación de ST  de V3 a V6).

* Rx de Tórax: Cadiomegalia sin signos de insuficiencia cardiaca.

* Analítica: Troponina T 139 /CK 146 / CK-MB 8,3 / INR 2,7 /Glucosa 184 / Creatinina, urea e iones normales / Hemograma: serie roja blanca y plaquetas normales.

Diagnóstico: SCACEST anterolateral, Killip I, de una hora de evolución. Anticoagulado con Sintrom por FA, con antecedente de ACVA: hematoma talámico.

Tratamiento en Urgencias: Ante un IAM es importante plantearse sin demora la estrategia de revascularización (Fibrinolisis/Angioplastia primaria). El hecho de que el paciente esté anticoagulado no es una contraindicación para la Fibrinolisis pero si lo es el antecedente de hemorragia cerebral. Se comenta el caso con el Sº de Hemodinámica y se decide traslado a H Donostia para valoración de ACTP 1ª.

– Tratamiento del dolor: MORFINA 4 mg IV. NITROGLICERINA en perfusión IV.

– Doble anteagregación: AAS 250 mg oral + CLOPIDOGREL 600 mg oral.

Coronariografía: Dominancia derecha. Enfermedad arterial coronaria bivaso: obstrucción del 100% a nivel de Descente Anterior (DA) distal y lesión 85% en segmento distal de Coronaria Derecha (CD). Se realiza ACTP con balón en lesión de DA. Queda pendiente la revascularización de la CD.

– FEVI 36% con aquinesia a nivel anteroapical.

EVOLUCIÓN: Clínica de insuficiencia cardiaca con disnea moderada, derrame pleural bilateral y edemas en ambas EEII. Pico de Troponina T 5.227 y ProBNP 26.533. Persistente elevación de ST en cara anterolateral.

El 20º día de su ingreso presenta disnea opresiva torácica con taquipnea y desaturación (SO2 85%). AC: soplo pansistólico en todos los focos III-IV sobre IV. AP: crepitantes en ambos hemitórax. Rx de Tórax: edema pulmonar bilateral.

Cuestiones: la disfunción sistólica (FE 35%) justifica la clínica de insuficiencia cardiaca pero el deterioro brusco del paciente (edema agudo de pulmón) + SOPLO de reciente aparición, qué os sugiere?

RESPUESTA: la presencia de EAP + SOPLO sugiere una COMPLICACIÓN MECÁNICA:

1) Insuficiencia MITRAL aguda severa 2ª a rotura de músculo papilar.

2) Comunicación interventricular (CIV) 2ª a rotura del septo interventricular.

Estas 2 junto a la rotura libre de pared de VI son las principales complicaciones mecánicas tras el IAM. Su aparición suele ser precoz, dentro de las primeras 48 h.

En el caso que aquí se expone el Ecocardio confirmó ROTURA DEL SEPTO INTERVENTRICULAR -> COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR. Presentaba a su vez un gran aneurisma de la pared de VI que condicionaba la mala función del mismo y  la persistente elevación de ST en el ECG.

El pronóstico de dichas complicaciones es malo, con mortalidades de más del 50%. El tratamiento de elección es la cirugía. Su incidencia es baja y ha disminuido gracias a la aparición de tratamientos de revascularización precoz eficaces.

RELAX: “Epitafio” de King Crimson:

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