CASO 126: LUMBALGIA

El día 3/02/2014 acude un varón de 60 años por dolor lumbar irradiado a rodilla izquierda, de 2 días de evolución, sin antecedente de traumatismo ni sobreesfuerzo.

Antecedentes personales: diagnosticado en 1999 de Linfoma de Hodgkin tipo célula mixta estadío IIIAs, tratado con cirugía tipo Kaplan con Esplenectomía y posterior tratamiento con Quimioterapia con remisión completa. En Noviembre-2013 se halló trombocitopenia, tratada con corticoides; desde entonces presenta hiperglucemia en tratamiento con Metformina.

* Rx de Columna Lumbar: pinzamiento L3-L4:

C LUMBAR

Diagnosticado de LUMBALGIA se pauta tratamiento con Paracetamol, Aceclofenaco y Tramadol.

El día 20/02/2014 el paciente vuelve a urgencias. Persiste dolor lumbar que dificulta la movilidad del tronco y le impide dormir junto a debilidad en piernas, asociando cuadro de astenia y anorexia de unas 3  semanas de evolución. No refiere fiebre ni sensación distérmica.

Exploración general: Tª 38,3ºC  PA 125/75 mmHg  Fc 85 lpm. SO2 98%. Febril, postrado, afectado por dolor lumbar. Pálido. ACP: normal.

Pruebas complementarias: ECG y Rx de Tórax sin alteraciones valorables. Analítica: Creatinina 1,24 / Urea 60 /Glucosa 155 / Na 126 / K 3,53 / Leucocitos 27.300 (76%N; 13%L; 10%M; 1C%) / Procalcitonina 0,818 / PCR 217,6 / Hb 9,6 / Htc 29,8 / VCM 96,6 / Plaquetas 495/ Orina normal/.  Se cursan 2 HEMOCULTIVOS.

Comentario: la lumbalgia es un motivo frecuente de consulta, muchas veces su evolución es larga y ello conlleva la reiteración de consultas. La Rx de C.Lumbar no suele aportar demasiada información útil. No siempre es fácil diferenciar un dolor articular mecánico del inflamatorio.

En este caso, causa ALARMA, la presencia de fiebre sin foco aparente y alteración en la analítica (Leucocitosis y PCR muy elevada; anemia normocítica) junto al antecedente de Linfoma y Esplenectomia.

EVOLUCIÓN: tras recogida de hemocultivos, se pauta tratamiento antibiótico de amplio espectro: IMIPENEM + AMIKACINA. y analgesia IV.

* Los 2 hemocultivos resultan positivos a STAPHYLOCOCCUS AUREUS. Guiados por el antibibiograma se sustituye el ATB pautado empíricamente por CLOXACILINA IV.

* Se realiza ECOCARDIOGRAMA que no muestra signos de endocarditis.

* Se realiza TC Toraco-abdomino-pélvico:

TC C lumbar

ESPONDILODISCITIS L3-L4 con masa asociada de carácter inflamatorio que contornea dicho espacio, con abscesos a nivel de ambos músculos psoas. Marcada protrusión del complejo inflamatorio discal que ocupa el espacio epidural en el canal central y comprime el saco dural.

DIAGNÓSTICO: ESPONDILODISCITIS L3-L4. Bacteriemia por ESTAFILOCOCO AUREUS.

Otro caso similar: SEPSIS POR ESTAFILOCOCO, ABSCESO de PSOAS

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3 respuestas a CASO 126: LUMBALGIA

  1. ION dijo:

    Me recuerda a un caso que vimos hace unos meses de un paciente con dolor lumbar tras haberse caído de una hamaca al suelo (10-15cm…), que no mejoraba y que acude por 3ª vez a urgencias y le detectamos hipotensión, limitación de la movilidad de ambas piernas, fiebre… En aquella ocasión tb fue x Stafilococo Aureus (puerta de entrada: unas heridas en los brazos) que le provocó abscesos en psoas, sepsis y finalmente murió.
    Me estoy refiriendo al “otro caso similar” que nos indica Josu.

  2. Una MIR que estaba de guardia el día que el paciente ingresó, se planteaba ese día que pese a la elevación de la PCR, la Procalcitonina casi normal (0,8) apuntaría a un origen inflamatorio, no bacteriano.

    La proteína C reactiva (PCR) tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 60% para diferenciar infecciones bacterianas de otras causas de SIRS (Síndrome Inflamatorio de Respuesta Sistémica), mientras que los respectivos valores para la procalcitonina (PCT) son del 85% y del 83%. Una PCR superior a 20 mg/L y una PCT superior a 2 ng/ml sugieren una infección grave y/o bacteriana en lugar de una causa viral o enfermedad inflamatoria. Si la PCR es inferior a 8 mg/L y la PCT inferior a 0,5 ng/ml, la probabilidad de bacteriemia-sepsis es de menos del 2%. De ambas, la PCT se considera un marcador más específico y precoz. PCT entre 0,5 y 2 -> incertidumbre.

    Muy pocas pruebas tienen sensibilidad o especificidad del 100%. Que la PCT tenga una sensibilidad para detectar infección bacteriana del 85%, quiere decir que un 15% de infecciones bacterianas con SIRS tendrán PCT normal.

    Lo más normal es que con semejante leucocitosis, fiebre, PCR elevada y estafilococo paseándose por su sangre la PCT también se hubiera elevado. En Medicina no siempre todo cuadra al 100%. Hay muchos cisnes negros.
    Quizás el hecho de ser una infección localizada (disco intervertebral y zona adyacente: absceso en psoas) pueda ser la causa de esa discordancia PCR/PCT. No lo sé.

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