Interpretar una Rx de Tórax no siempre es sencillo, «no basta con mirar: hay que ver». Elena Cossío (R3) nos envía el siguiente caso.
La madrugada del día 22/02/2014 acude un varón de 62 años remitido desde el PAC por dudosa crisis convulsiva y objetivarse hipotensión (PA 72/59) que no remonta tras perfusión de 1.000 cc de Suero Fisológico. Refiere desde hace unas semanas aumento de tos con expectoración amarillenta sin fiebre y anorexia.
Antecedentes personales: EPOC severa con disnea de mínimos esfuerzos. Sin ningún control. No realiza tratamiento con los inhaladores pautados. Malos hábitos nutricionales, fumador empedernido y enolismo crónico.
Exploración general: PA 85/46 mmHg. Fc 121 lpm. Tª 36ºC. SO2 89% Fr 26 rpm. Caquéctico. Consciente y orientado, mal perfundido con cianosis en zonas acras. Palidez grisácea, cuencas hundidas. Taquipnea con tiraje intercostal. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: hipofonesis marcada a nivel pulmonar derecho, sibilantes en apex izquierdo. Abdomen y EEII anodino. Exploración neurológica normal.
Pruebas complementarias:
* Rx Tórax AP y L:
* ECG: taquicardia sinusal a 121 lpm, sin alteraciones en la repolarización.
* Analítica: Creatinina 0.86 / Glucosa 161 / Urea 41 / Na 139 / K 3.26 / GPT y Bilirrubina normales / Hb 10.8, Hto 33.4, VCM 87.5 / Plaquetas 725.000 / Leucocitos 42.000 (N 74%, L 10%, M2%, Cayados 14%) / PCR 302 / Procalcitonina 4.89 / INR 1.15.
* Gasometria arterial (con O2 suplementario por gafas nasales 2 L/min): pH 7.38, SO2 82.6%, pO2 44, pCO2 42, bicarbonato 24, EB -4. Lactato 20.
* Se cursan 2 Hemocultivos; muestra de esputo para cultivo y baciloscopia; Ag en orina (Neumococo y Legionella).
* La supuesta crisis convulsiva parece fruto de su hipoperfusión; no obstante se cursa TC Craneal que resulta normal.
DIAGNÓSTICO: SHOCK SÉPTICO de origen respiratorio. Pese a NO TENER FIEBRE sus marcadores así lo indican: Hipotensión con signos de mala perfusión, Lactato elevado. Taquipnea con tiraje y Taquicardia. Severa insuficiencia respiratoria. Importante leucocitosis con desviación izquierda. PCR y Procalcitonina elevadas. Anemia normocítica. Trombocitosis.
Cuestiones:
1) A Elena le llamó la atención la Rx. LECTURA de la Rx de Tórax?.
2) Tratamiento: al paciente se le administró: O2 a alto flujo +reservorio; Nebulización con Salbutamol + Ipatropio; Metilprednisolona 60 mg IV; 1000 cc de Suero Fisiológico seguido de perfusión de Noradrenalina. Respecto al ANTIOBIÓTICO, Cuál os parece indicado?
URGENCIAS BIDASOA 
De primera vista parece que ambos lóbulos – medio y superior – no se ventilan (atelectasia) y además tienen cavernas con niveles hidroaéreos con alta probabilidad (teniendo en cuenta enolismo y tabaquismo) de origen tuberculoso… Posible y otro origen con desiminación hematogena
Hola Yuriy.
OK: Condensación con niveles hidroaéreos en LSD.
El paciente fue tratado con ANTITUBERCULOSTÁTICOS, que se retiraron al cabo de unos días tras repetidas baciloscopias negativas.
Sigue en UCI con tto antiobiótico, evolución tórpida.
No se ha objetivado ningún otro foco infeccioso.
Un saludo
Gracias, yo soy fan de vuestro blog, y ahora también mi esposa – es española, con 25 años de experiencia de médico de familia :-)) Es muy bueno compartir, gracias por su trabajo para nosotros médicos y para los pacientes!
Hola, soy nuevo en el blog
Parece dos cosas, la amplitud de la hemicaja toracica derecha es menor que la contralateral y se observan cavernas con niveles hidroareos?. Como se trataban antes a los tuberculosos? con toracoplastia?. Puede ser que las cavernas se hayan sobreinfectados por hongos?
Gracias por un blog tan bonito.
Buenas, me llamo Dayami, soy neumologa, y teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, hay que descartar una neumonia necrotizante causada por gérmenes anaerobios, klebsiella y/stafilococos aureus, claro una vez descartada la TB pulmonar.