CASO 129: Faringitis de repetición, Astenia y anorexia.

El 01/03/2014 acude un varón de 60 años que refiere astenia y anorexia desde hace unas 3 semanas. Refiere también odinofagia.

En los últimos 3 meses ha presentado varios episodios de faringitis con odinofagia y febrícula; el último hace una semana fue tratado con Azitromicina.

En el primer episodio de faringitis, a finales de Noviembre-2013, ante la persistencia de los síntomas, se realizó analítica: Creatinina 1,22 / Hematíes 4.050 / Hb 13,7 / VCM 99 / Plaquetas 146 / Leucocitos 9.380 (20,4%N; 56%L; 22% M; 1,5%E; 0,1%B). Presencia de LINFOCITOS ACTIVADOS, compatible con proceso vírico.

Comentario: la mayoría de las faringoamigdalitis agudas son víricas. La fiebre > 38ºC, la ausencia de tos, la presencia de exudado amigdalar y las adenopatías cervicales anteriores sugieren etiología bacteriana: el Estreptococo Beta hemolítico del grupo A  es el más frecuente, su sensibilidad a la Penicilina y derivados (AMOXICILINA) se acerca al 100%, su sensibilidad a los macrólidos (usados en casos de alergia) es más baja: < 80%.

Es relativamente frecuente que algunos jóvenes diagnosticados de amigdalitis y tratados con Amoxicilina presenten un cuadro de exantema que a veces se etiqueta de reacción alérgica. La presencia de adenopatías cervicales posteriores, alteración de enzimas hepáticas y linfomonocitosis (con linfocitos activados) sugiere MONONUCLEOSIS INFECCIOSA (enfermedad del beso) que se corfirmará por la prueba de Paul-Bunell, la presencia de anticuerpos heterófilos, Ac. Virus de Epstein Barr IgM (+).

Volviendo al caso que nos ocupa:

Antecedentes personales: sin interés.

Exploración general: PA 154/80 mHg. Fc 100 lpm Tª 36,7ºC  So2 99%. Buen estado general. Ligera hiperemia faríngea con alguna petequia en el paladar. No se palpan adenopatías. No esplenomegalia. Resto anodino.

Analítica: (entre paréntesis los valores normales).

Creatinina 2,88 (0,7-1,2) / Urea 91 (10-65) / Glucosa e Iones normales.

Hematies 2 (4,3-5,6)/ Hb 7 (13-17) / Htc 20,7 (40-50) / VCM 103,5 (80-97)

Plaquetas 32 (140-400)/ INR 1,51 (0,85-1,2) / TTPA 42,3 (24-36)

Leucocitos 143.730 (71% Monocitos).

*Morfología de sangre periférica:

Serie Roja: Anisocitosis eritrocitaria con marcada tendencia macrocítica, Eritroblastos 1%

Serie Blanca: Marcada hiperleucocitosis, observándose un 21% de células de aspecto blástico, de talla media/grande con RNC, núcleo en situación central,en ocasiones de contorno irregular, cromatina laxa insinuando 1-2 nucleolos y escaso citoplasma de aspecto basófilo. Se observa una segunda población de hábito monocitoide, con núcleo de contorno irregular, en la mayoría de las ocasiones plegado, sin observarse nucleolo con RNC menor y en ocasiones con microvacuolas en citoplasma. Serie granulocítica está descendida con presencia de elementos hipersegmentados, con apéndices nucleares y marcada hipogranulación. Presencia de linfocitos granulares.

Serie Plaquetar: se confirma trombopenia.

Comentario: al diagnosticar a un paciente de Mononucleosis, si tengo tiempo disponible, me gusta ir al laboratorio y mirar por el microscopio el frotis de sangre. Me cuesta adaptar la visión al microscopio, me marea. Las amables técnicos de laboratorio me guían en la identificación de los linfocitos activados. “-Ves esas pequeñas vacuolas en el citoplasma?” y les digo que sí, para no desaminarlas en su empeño docente. Mis conocimientos de Hematología son muy escasos.

Frotis

(Fuente de la imagen: Instituto Nacional del Cáncer, EEUU)

Enlace a Fundación Josep Carreras contra la LEUCEMIA

VER EVOLUCIÓN (hacer clic aquí)

RELAX: “Bohemian Rhapsody by Queen”:

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