CASO 131: SÍNCOPE por BLOQUEO AV

Varón de 80 años, hoy por la mañana al levantarse sufre pérdida de conciencia y caída al suelo. Se ha recuperado al cabo de unos minutos persistiendo hipotensión y bradicardia. En su domicilio se le ha administrado 1 mg de Atropina IV. A su llegada se realiza ECG:

CASO 131 BLOQUEO AV 3º

Antecedentes personales: HTA. DM tipo 2. FA paroxística. Insuficiencia renal crónica (creatinina basal 1,2). Cardiopatía isquémica crónica, no resvacularizado, con episodios de  angina aislados. En Oct-2008, Coronariografía: Enf. Art. C. Bivaso con afectación de DA y Cx; FE 64%.

– Tratamiento habitual: Olmesartan/Hidroclorotiazida 40/25 mg (1-0-0); Espironolactona 25 mg (1-0-0); Acarbosa 50 mg (1-1-1); Clopidogrel 75 mg (0-1-0);  Amiodarona 200 mg (0-0-1); Atenolol 50 mg (1-0-0).

– Situación basal: Buen nivel cognitivo, autónomo para las actividades cotidianas. Vida muy activa, trabaja en una huerta.

Exploración general: PA 104/46 mmHg  Fc 28 lpm  SO2 95%  Tª 36ºC Consciente y orientado, con tendencia al sueño. Pálido,  mal perfundido, bien hidratado. Eupneico. No rigidez de nuca. No IY. Hematoma periorbicular izquierdo. AC: bradicardia rítmica. AP: normal. Abdomen: normal. EEII: no edemas, ni signos de TVP. Exploración neurologica sin focalidad, marcha no explorada.

Pruebas complementarias:

* Rx de Tórax PA: sin alteraciones valorables.

* Analítica: Creatinina 2,1 / Urea 87 / Glucosa 186 / Iones normales / Hb 16 /Htc 48 /  Leucocitos 11.300 con fórmula normal / Plaquetas e INR normales

* ECG (ver al inicio): Bloqueo AV avanzado (3:1) con respuesta ventricular a 28 lpm

* TC Craneal: Pequeños infartos lacunares crónicos. Atrofia cerebral.

– Se monitoriza al paciente. Persiste hipotensión (PA 80/50) y bradicardia (Fc 30). Mantiene buen nivel de conciencia. No disnea (SO2 95%).

Cuestiones: QUÉ hacemos con nuestro abuelo hortelano?:

– Administramos drogas:  Atropina?. Isoproterenol?. Dopamina?

– Esperamos a que recupere su función renal y se le pase el efecto de la Amiodarona y el Atenolol ?

– Ponemos un MARCAPASOS EXTERNO + sedoanalgesia?

EVOLUCIÓN: Se administra DOPAMINA en perfusión. Estando en UCI se añade DOBUTAMINA sin respuesta. Se decide colocación de MARCAPASOS en modo VVI. Posteriormente, precisa intubación y conexión a Ventilación Mecánica por desaturación y probable broncoaspiración, así como deterioro de nivel de conciencia, fiebre de 40ºC y gran inestabilidad hemodinámica, requiriendo dosis elevadas de vasoactivo. Se inicia tratamiento con Amoxicilina-Clavulánico. Precisa a su vez asociar Hidrocortisona a dosis de sepsis por hipotensión. Los marcadores de Sepsis se elevan ligeramente (Procalcitonina: 4,07 y PCR: 276). En Rx Tórax se aprecia condensación de LII.

Posteriormente se estabiliza hemodinámicamente y respiratoriamente, pudiendo retirarse el vasoactivo y la sedación.

Entra en AC x FA, por lo que se inicia Amiodarona y anticoagulación con Enoxaparina. Posteriormente, entra en rítmo sinusal, reprogramando el marcapasos a modo VDD.

Estando en planta de Medicina Interna, presenta diarrea, interpretada en relación a antibióticos iniciándose tratamiento con Metronidazol.

Tras 22 días de ingreso se le da de alta a su domicilio. TTO: se mantiene la Amiodarona. Se sustituye el Clopidogrel por Sintrom. Se recomienda control periódico de la función renal. Se sustituye la Espironolactona por Furosemida,  y la Acarbosa por Gliquidona (metabolismo hepático). Se suspenden, de momento Atenolol y Olmesartan, valorar su reintroducción si las cifras tensionales lo permiten.

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10 respuestas a CASO 131: SÍNCOPE por BLOQUEO AV

  1. Juan Jose Lopez Fernandez dijo:

    Correcto, valoración por cardiología y marcapasos.

  2. ION dijo:

    ¿Teneis experiencia con la Aleudrina? Yo la usé una vez y no quedé muy contento. De hecho la abuela las palmó.

    • Hola Ion:
      PRIMUM NON NOCERE. “Lo primero no hacer daño”

      La ATROPINA (anticolinérgico) no está indicada en el bloqueo AV de 3º grado. Al administrarla se acelera el rítmo auricular (más ondas P) pero no tiene actividad sobre los ventriculos. Se indica en la bradicardia sinusal sintomática o como prevención del efecto vagal de una toracocentesis, drenaje pleural; o asociada a succinilcolina (suxametonio) en la inducción anestésica, etc…

      La Aleudrina = ISOPROTERENOL (agonista beta 1 y beta 2) sí tiene actividad sobre los ventrículos, pero está contraindicada en la Cardiopatía Isquémica por su potencial arritmógeno.
      En algunos casos seleccionados puede servir de puente hasta la implantación de Marcapasos.
      Algunos lo indican en la Torsade de Pointes que no responde al Magnesio.
      También se utiliza como coadyuvante en algunas pruebas: Ecocardiograma de stres, Mesa Basculante (estudio de Síncope), inducción de Taquicardia en el Estudio Electrofisiológico…

  3. R2D2 ( residentt wars ) dijo:

    Segun refiere la descripción del caso, el paciente estaba hipotenso ( 80/50 ), mal perfundido (pálido y con tendencia al sueño) a causa de un bloqueo AV completo con escape ventricular a 28 lpm. Se trata de un shock cardiogénico por bradicardia extrema, en fase precoz, pero un shock cardiogénico,

    Por que no se le puso un marcapasos transcutaneo ? Entiendo que la sedación con Propofol es insegura, pero una opción algo mejor sería utilizar Fentanilo + Midazolam IV para conseguir una sedación superficial suficiente para que tolere (hay manuales que hablan de utilizar solo analgesia en estos casos).

    Me pongo en la piel del médico que asistió al paciente y supongo que me haría la siguiente pregunta: ¿está suficientemente mal perfundido como para necesitar el marcapasos o podría aguantar así hasta su traslado al Hospital Donostia?

    Que difícil…

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Resident Wars:
      Fui yo quien trató al paciente, le puse los electrodos del marcapasos externo pero no llegué a colocarlos en estado de estimulación. Opté por administrarle DOPAMINA en perfusión en dosis crecientes hasta conseguir una P. sitólica de 110. El paciente fue trasladado en ambulancia medicalizada al H Donostia. En UCI se le añadió Dobutamina y Noradrelina, y ante la falta de respuesta se le colocó un MARCAPASOS.

  4. rafael dijo:

    Sin duda el paciente es tributario de marcapaso.cada complejo QRS va precedido de un PR constante,¿no puede tratarse de un bloqueo AV de segundo grado avanzado en que de cada 3 impulsos auriculares (el primero deforma la onda T,el segundo aislado claramente visible y el tercero conduce y es el que precede al complejo QRS) solo pasa uno al ventriculo?

    • Hola Rafael:
      estoy de acuerdo contigo, puede tratarse de un bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II con bloqueo 3:1 (3 P, 1 QRS), pero la amplitud del QRS (148 mseg) sugiere un origen más bajo (escape ventricular). En cualquier caso la actitud es la misma -> MARCAPASOS.

  5. R2D2 ( residentt wars ) dijo:

    Revisando un manual de la AHA de soporte cardiovascular avanzado, compruebo que en el caso de bradicardia inestable los farmacos recomendados en el bloqueo AV completo son la adrenalina IV y la dopamina IV. No dice nada acerca del isoproterenol…

  6. silvia dijo:

    Generalmente, en nuestro hospital ante un paciente inestable hemodinamicamente, hipotenso y taquicárdico con bloqueo de trecer grado, se coloca marcapasos transcutaneo y pasa a uco en el caso de que no haya cardiologo presencial (en nuestro hospital no hacen guardias) y posteriormente es valorado por cardiología. Soy residente y la verdad que tengo muy poca experiencia con la aleudrina, nuca le he visto poner de hecho….

    • Hola Silvia:
      nosotros trabajamos en un Hospital Comarcal.
      Los Cardiólogos solo están por la mañana. Circunstancialmente puede ocurrir que la guardia de Medicina Interna esté cubierta por uno de ellos.
      Tampoco tenemos Intensivistas, nuestro Hospital Terciario de referencia es el H Donostia (a 20Km de distancia).
      Cuando decidimos trasladar a un paciente a UCI disfrutamos de un tiempo de espera de +/- media hora, hata la llegada de la ambulancia medicalizada. Suele venir la de Tolosa, ubicada a 44 Km de Irun.
      Iruntze, una compañera, está haciendo un trabajo de recopilación de datos- tiempos para justificar la necesidad de una base de ambulancia medicalizada en Irun. Ánimo Iruntze!
      Si optamos por colocar un Marcapasos transcutaneo lo hacemos en el modo sincronizado a frecuencias bajas : 40 lpm y a una intensidad: la mínima suficiente para conseguir latido. Siempre con Sedoanalgesia: Midazolam + Fentanilo o Propofol a dosis bajas.
      Un saludo.

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