CASO 133: mujer de 38 años con exantema, disnea e hipotensión

El día 28/03/2014 acude una mujer de 38 años por posible reacción alérgica.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Episodio de urticaria en 2011 sin causa identificada. Sin otros antecedentes relevantes.

Enfermedad actual: comienza hace 2 días con cuadro de odinofagia con tos seca, malestar general y mialgias generalizadas. Acude a su médico de cabecera que le pauta tratamiento con Paracetamol e Ibuprofeno. Posteriormente fiebre, vómitos de repetición con dificultad para hablar por molestias faríngeas y ERITEMA corporal generalizado. Valorada por su MAP se le administran 60 mg de Metilprednisolona IM y al objetivar hipotensión (80/50) y disnea se remite a Urgencias del H Bidasoa.

Exploración general: PA 90/70 mmHg Fc 130 lpm SO2 89% Fr 36 rpm Tª 36,2º Afectada, impresiona de gravedad. Consciente y orientada. Taquipneica. Mal perfundida con cianosis acra, relleno capilar < 2 segundos. Eritema corporal generalizado (palmas, plantas y cabeza respetados). Enantema con lengua depapilada (aframbuesada) y lesiones en paladar blando. No rigidez de nuca. No IY. No adenopatías cervicales.

AC: taquicardia rítmica sin soplos ni roces.

AP: hipoventilación global con roncus generalizados. Soplo tubárico en base izda.

Abdomen: anodino.  EEII: no edemas, cianosis acra, pulsos periféricos ausentes.

Pruebas complementarias:

* ECG: taquicardia sinusal a 130 x´

* Rx de Tórax:

NEUMONIA BASE IZDA

* Analítica:

– Gasometría arterial (FiO2 0.5): pH 7.2 / pO2 41 / pCO2 41 / Bicarbonato 12

Creatinina 4,05 / Urea 84 / Na 131 / K 3,04 /GPT 40 / Bilirrubina 1,5

– Hemograma: serie roja y plaquetas normales / Leucocitos 2.900 (90%N) / INR 1,6

Proteina C reactiva 377 / Procalcitonina 76

– Se cursan 2 HEMOCULTIVOS y Urocultivo.

Tratamiento recibido en urgencias: inicialmente ante la sospecha de shock anafiláctico se administra Suero Fisiológico 1500 cc + ADRENALINA 0,3 mg IM + HIDROCORTISONA 200 mg IV

Pero los resultados de la analítica: severa Insuficiencia respiratoria parcial con acidosis metabólica + Insuficiencia renal aguda (por hipoperfusión) +  PCR y PCT elevados (marcadores de sepsis) + Coagulopatia (INR 1,6) y la presencia en Rx de NEUMONÍA en base izquierda nos confirman que estamos ante un SHOCK SÉPTICO.

– Pese a flujos altos de O2 la paciente sigue con saturaciones mu bajas y se procede a intubación orotraqueal y VMI (ventilación mecánica invasiva).

– Pese a Fluidoterapia intensiva con SF, persiste hipotensión y se inicia perfusión con NORADRENALINA.

– Sondaje vesical: anuria.

Cuestiones: qué  ANTIBIÓTICO le administramos?

Qué germen será el responsable de semejante descalabro?. Se le ha solicitado también analitica de orina que es normal así como Antigenuria -> Neumococo y Legionella que han sido negativas. Y el exantema/enantema: lengua aframbuesada?

VER EVOLUCIÓN.

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3 respuestas a CASO 133: mujer de 38 años con exantema, disnea e hipotensión

  1. Victor dijo:

    Parece un síndrome de sohock tóxico por estreptococo aunque con la antigenuria negativa para neumococo podría ser por beta hemolítico (lesiones paladar blando, exantema, lengua aframbuesada) y mas raro por pyogenes que se dan mas en focos cutáneos, fascitis.
    En principio le trataría como NAC con ingreso en UCI con ceftriaxona 2gr/24h y claritromicina 250/12h (mitad de dois por aclaramiento creat <30)

    • OK Victor.
      – A las 12 horas se obtiene el resultado de los 2 hemocultivos, positivo a STREPTOCCOCUS PYOGENES (grupo A), que también fue positivo en el cultivo de aspirado bronquial. El test rápido de Streptococcus en frotis faríngeo resultó negativo.
      – Inicialmente fue tratada con Ceftriaxona + Levofloxacino y posteriormente con Amoxicilina-clavulánico + Claritomicina + Clindamicina.
      – Pese al aporte de dosis elevadas y crecientes de Noradrenalina, de Fluidoterapia intensiva, Hemofiltración… persiste Shock Refractario e Hipoxemia refractaria a Oxigenoterapia (VMI), que evoluciona a Fracaso MultiOrgánico con insuficiencia respiratoria, renal, hematológica (CID) y hepática. Falleciendo a las 48 horas de su ingreso.

      * Cuesta entender que una mujer joven, sana previamente, desarrolle semejante cataclismo por un germen que en general solo produce amigdalitis. Pero en su forma invasiva la mortalidad es muy alta.

      * La lengua aframbuesada es típica de la ESCARLATINA, llamada así por el color escarlata brillante del exantema en su máxima expresión. Se presenta con mayor frecuencia en niños en edad escolar de 2 a 10 años de edad (incluso hasta 12), pero raramente en adultos.

  2. R2D2 ( residentt wars ) dijo:

    El caso es escalofriante. Parece mentira que una escarlatina pueda desencadenar en un shock septico tan grave.

    La paciente se debatio entre la vida y la muerte en las primeras horas de su estancia en urgencias. Creo que fue valiosa la actuacion de los medicos para estabilizarla en esas primeras horas. Sobre todo las complicaciones para la maniobra de intubacion, incluyendo resucitacion tras bradicardia.

    Ceftriaxona + Levofloxacino es una opcion si pensamos en una neumonia.
    En la UVI le pusieron Amoxicilina-Clavulanico + Azitromicina + Clindamicina, dada la sospecha de sepsis por streptococo beta hemolitico.

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