CASO 133 (2ª parte): SHOCK TÓXICO por ESTREPTOCOCO PIÓGENO

Hace 3 semanas se publicaba en los medios de comunicación “muere una niña del Condado de Treviño tras serle denegada una ambulancia desde Vitoria“. La noticia tiene una serie de connotaciones políticas que no es nuestra intención debatir. La infortunada niña, de 3 años de edad, enferma de VARICELA, murió por infección invasiva de STREPTOCOCCUS PYOGENES.

CONTINUACIÓN del CASO: mujer de 38 años, previamente sana, con cuadro de odinofagia y tos seca de 2 días de evolución presenta deterioro de su estado general con fiebre, mialgias, vómitos, erupción cutánea, disnea e hipotensión. A la exploración: mal estado general, mal perfundida con cianosis acra. Eritema generalizado con enantema (lengua depapilada, aframbuesada). Taquicardia a 130 lpm. Taquipnea (36 rpm) con severa insuficiencia respiratoria que persiste pese a altos flujos de O2, por lo que se decide intubación orotraqueal y conexión a Ventilación Mecánica. Hipotensión refractaria al aporte de Suero Fisiológico IV, por lo que se inicia perfusión con Noradrenalina. Insuficiencia renal aguda (Creatinina 4.05), anuria, Coagulopatía (INR 1.6), Bilirrubina 1.6 , marcadores de Sepsis (PCR 377 / PCT 76), Leucocitos 2.900 (N 90%). Rx Tórax: condensación en base izquierda:

NEUMONIA BASE IZDA

Se administra Ceftriaxona + Levofloxacino IV y se traslada a UCI del H U Donostia.

– A las 12 horas se obtiene el resultado de los 2 hemocultivos, positivo a STREPTOCCOCUS PYOGENES grupo A (SGA), que también fue positivo en el cultivo de aspirado bronquial. El test rápido de Streptococcus en frotis faríngeo resultó negativo.
– Se cambia el ATB por Amoxicilina-clavulánico + Claritomicina + Clindamicina.
* Progresión de infiltrados pulmonares. Rx Tórax en UCI:

Neumonía bilateral

– Pese al aporte de dosis elevadas y crecientes de Noradrenalina, de Fluidoterapia intensiva, Hemofiltración… persiste Shock Refractario, que evoluciona a Fracaso Multiorgánico con insuficiencia respiratoria, renal, hematológica (CID) y hepática. Falleciendo a las 48 horas de su ingreso.

* Cuesta entender que una mujer joven, sana previamente, desarrolle semejante cataclismo por un germen que en general solo produce amigdalitis. Pero en su forma invasiva la mortalidad es muy alta. Sus toxinas se comportan como superantígenos.

SÍNDROME de SHOCK TÓXICO, Criterios establecidos por el Working Group on Severe Streptococcal Infections:

– Aislamiento de Streptococcus Pyogenes del grupo A (SGA) de un sitio normalmente estéril del organismo.

– Hipotensión.

– Erupción eritematosa diseminada, que puede ser descamativa (1-2 semanas).

– Fascitis necrotizante, miositis o gangrena.

– Fracaso renal.

– Cogulopatía: plaquetopenia o CID (coagulación intravacular diseminada).

– Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA).

*El mínimo estimado de 500.000 muertes anuales coloca a los SGA (Streptococcus Pyogenes Grupo A) como uno de los mayores patógenos del hombre, sólo superado por HIV, M. Tuberculosis, Paludismo (Paludismo Falciparum) y el Neumococo (Streptococcus Pneumoniae).

 

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