CASO 134: Varón de 43 años recién llegado de Camerún con fiebre y escalofríos

El día 31 de Marzo acude un varón de 43 años por síndrome febril sin foco claro de 5 días de evolución que se presenta a los 4 días de la vuelta de Camerún. Viaje tipo laboral de 2 meses de duración. Antes del viaje valorado en Sanidad exterior (Madrid), recibió vacunas de fiebre amarilla, meningitis y polio, se le recomendó profilaxis antipalúdica con Malarone. No recuerda problemas de salud durante su estancia en Camerún. Tras la vuelta (el día 24 de Marzo), empieza a los 3 días con importante malestar general, astenia y anorexia; fiebre alta con escalofríos. Estando en Madrid, el día 28 de Marzo, consulta en urgencias (112) y se le recomienda AINES por brote de virus pseudo-gripal. Posteriormente vuelve a Irún persistiendo sus síntomas con fiebre a diario acompañada de tiritona. No clínica urinaria ni respiratoria asociadas al cuadro. Un deposición acuosa sin productos patológicos.

Exploración general: PA 128/79 mmHg, Fc 133 lpm, Tª 39,4ºC, SO2 96%, Fr 20 rpm. Febril, tiritando. Tinte ictérico en conjuntivas. AC: taquicardia rítmica sin soplos ni extratonos. AP: murmullo vesicular conservado. Resto anodino.

Exploraciones complementarias: Rx Tórax: sin alteraciones. Analítica: Creatinina 0,74 / Urea 20 / Na 127 / K 3,5 / Glucosa 152 / GPT 108 / Bilirrubina total 2 /Bilirrubina directa 1,2 / Hemoglobina 13,6 / Hematocrito 39% /VCM 89 / Plaquetas  31.000,  trombopenia confirmada, no se observan agregados/ Leucocitos 3.300 (N 62% L24% M13% E1%) / PCR 105 / Procalcitonina 4,2 / INR 1,12

Se cursan 2 hemocultivos, urocultivo y coprocultivo (+ investigación de parásitos, Cryptosporidium, Giardia, Entoameba, Noravirus, Rotavirus). Serología hepatitis (A, B y C), VIH, CMV  que resultaron NEGATIVOS.

Comentario: FIEBRE del VIAJERO a zonas endémicas = descartar PALUDISMO. En la historia presentada no queda claro si el paciente hizo o no profilaxis contra la malaria. Este es un dato en el que se debe de hacer incapié.

Cuestiones:

Cómo se diagnostica el paludismo? -> todos tenemos en mente la GOTA GRUESA. La mayoría de las veces se realiza un FROTIS FINO:  Se recoge una gota de sangre en un portaobjetos y con otro se realiza la extensión en capa fina. Para la GOTA GRUESA se recogen 3 ó 4 gotas sobre un portaobjetos y con la esquina de otro se unen en movimientos rápidos, extendiéndose en una capa gruesa y uniforme. La gota gruesa permite analizar una mayor cantidad de sangre, facilitando la detección de parasitemias bajas y un ahorro de tiempo. Se suele emplear la tinción de Giemsa tanto para el frotis como para la gota gruesa.

GOTA GRUESA

GOTA GRUESA (arriba) y FROTIS FINO (abajo).

plasmodium falciparum en gota gruesa

Gota gruesa: anillos de P. Falciparum.

plasmodium falciparum

Frotis fino: hematíes parasitados por P. Falciparum.

Cuestiones:

Existen otra pruebas diagnósticas? -> SI: Determinación de antígenos parasitarios y genotipificación mediante PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

Cómo se trata el paludismo? -> Respuesta: depende del patrón local de resistencia a los antipalúdicos; una opción de amplia cobertura es -> 4 comprimidos al día de Malarone (Atavaquona-Proguanil) durante 3 días. Respuesta óptima: remitir al paciente a un Servicio de Enfermedades Infecciosas.

RESOLUCIÓN del CASO:

– En el frotis (tinción de Giemsa) se observan hematíes parasitados por Plasmodium (12%)

– Plasmodium spp Ag: POSITIVO Plasmodium Falciparum. Plasmodium spp DNA (PCR): POSITIVO Plasmadium Falciparum, POSITIVO Plasmodium Ovale.

Juicio clínico: Paludismo mixto por P.Falciparum y P.Ovale con parasitación alta (12%) e importante trombopenia.

Tratamiento: QUININA + DOXICICLINA.

– Tras el alta se añade PRIMAQUINA tras confirmar que el paciente no tiene déficit de Glucosa-6-Fosfato-Deshidrogenasa (G6PD).

La malaria por P.Falciparum es la más agresiva pero en otras tras la buena respuesta al tratamiento convencional persisten hipnozitos que pueden seguir provocando brotes. Es por ello que ante la presencia de P. Ovale se indica el tratamiento con Primaquina. Dicho tratamiento en pacientes con déficit de G6PD puede provocar anemia hemolítica.

Interesante la descripción de la Wikipedia, allí se dice que el paludismo mata a una persona cada 15 segundos. Curiosa la reflexión que se hace en la Wiki sobre el DDT (insecticida).

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