Varón de 84 años acude remitido por su MAP por hallazgo casual de bradicardia en un control rutinario. No refiere síncopes ni mareos. No dolor torácico ni disnea. ECG-1:
Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANENTE (ECG basal: ACxFA a 60 lpm con HBAI). Ingresado en Dic-2013 por ACV isquémico de probable origen embólico con disartria y hemiparesia izquierda residuales. Situación basal: funcional Barthel 100, autónomo.
Tratamiento actual: Enalapril 5 mg/24h. Atorvastatina 20 mg/24h. Dabigatran 110 mg/12h. Risperidona 1 mg/noche.
Exploración general: PA 186/84 mmHg. Fc 30 lpm. Tª 36ºC. SO2 96% (aire ambiente). Buen estado general, Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. No IY. AC: bradicardia rítmica sin soplos. Exploración neurológica sin cambios respecto a su situación basal: ligera disartria y hemiparesia izquierda. Sin otras alteraciones valorables.
Pruebas complementarias:
* Rx Tórax: ligera Cardiomegalia sin signos de IC ni otras alteraciones.
* Analítica: Creatinina, Urea, Iones, Glucosa, GPT, CK, CK-MB y TnT normales; Hemograma: serie roja, blanca y plaquetas normales. INR 1,99.
* ECG-1 (ver al inicio): muy lento (28 x´), rítmico, QRS muy ancho (165 msg) con morfología de BRD + HBPI (eje derecho), ondas T negativas en cara anterolateral e inferior asimétricas.
Se le deja monitorizado. Se mantiene asintomático. Se repite ECG-2:
ECG-2: arrítmico (ACxFA), lento (36x´), QRS (145 msg) con morfología de BRD + HBAI (eje izquierdo), ondas T negativas asimétricas en cara anterolateral.
– Sigue monitorizado. Repetimos: ECG-3:
ECG-3: similar al ECG-2 pero a mejor frecuencia: ACxFA a 45x´ con BRD+HBAI
Cuestiones:
– Porqué su FA permanente se hizo rítmica? Reinterrogado: el paciente niega haber tomado ningún otro fármaco añadido a su medicación habitual. Función renal renal e Iones normales. Porqué cambió la morfología del QRS? y esas ondas T?. Enzimas cardiacos seriados -> normales.
– Qué hacemos con nuestro paciente? Él refiere sentirse bien, sin signos de bajo gasto.
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EVOLUCIÓN: el paciente queda ingresado en Cardiología. Se realiza estudio Holter: ACxFA lenta con FC oscilando de 28 a 90 lpm. con pausas aisladas de 4 segundos. El día 28/04/2014 se le implanta un MARCAPASOS.
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* Cuando un paciente con FA presenta BLOQUEO AV COMPLETO su respuesta ventricular se hace rítmica y lenta.
– En este caso el paciente tenía un ECG basal con hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI)
… En el ECG1 debido al bloqueo AV completo, vemos un ritmo regular a 28 lpm con un QRS muy ancho con morfología de bloqueo de rama derecha (BRD) + hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) => fijaros en la polaridad positiva del QRS en cara inferior (II, III y aVF)
… En los ECG 2 y 3: su ritmo es irregular (FA) pero lento, con morfología de BRD + HBAI
… y además en el Holter se detectan PAUSAS de 4 segundos
URGENCIAS BIDASOA 
A ver, a ver…. Algo ha pasado ¿en el sistema de la conducción electrica? No tengo ni idea:-((
En la Fibrilación Auricular se produce un ritmo auricular caótico: ondas f en torno a 500 x´; sólo una parte de las ondas f pasan a los ventrículos resultando un ritmo ventricular irregular (arrítmico) a frecuencias 100-180 x´.
En la FA con respuesta ventricular rápida se indican los frenadores del nodo (betabloqueantes, calcioantagonistas, digital…) para el control de la frecuencia. Cardioversión eléctrica si existe inestabilidad.
En casos de sobredosificación, mezclas de antiarrítmicos, interacciones farmacológicas, insuficiencia renal, alteraciones iónicas, etc, la respuesta ventricular se pueden enlentecer en exceso.
Si el bloqueo del nodo AV es completo (medicamentoso, metabólico, degenerativo, isquemia…) la respuesta ventricular será lenta y rítmica:
1) rítmo de escape de la unión -> QRS estrecho
2) rítmo de escape ventricular -> QRS ancho
– En caso de Bloqueo de rama (BRI o BRD) el QRS seguirá siendo ancho.
* FA + Bloqueo AV completo = respuesta ventricular lenta y rítmica.
El paciente está ingresado en Cardiología. Se le ha suspendido la Risperidona (a dosis altas puede inducir bloqueo AV). Está pendiente de resultado de estudio Holter y de la decisión de implantarle un MARCAPASOS o no.