CASO 135: BRADICARDIA. ACxFA lenta

Varón de 84 años acude remitido por su MAP por hallazgo casual de bradicardia en un control rutinario. No refiere síncopes ni mareos. No dolor torácico ni disnea. ECG-1:

caso 135 EKG 1

Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, FIBRILACIÓN AURICULAR PERMANENTE (ECG basal: ACxFA a 60 lpm con HBAI). Ingresado en Dic-2013 por ACV isquémico de probable origen embólico con disartria y hemiparesia izquierda residuales. Situación basal: funcional Barthel 100, autónomo.

Tratamiento actual: Enalapril 5 mg/24h. Atorvastatina 20 mg/24h. Dabigatran 110 mg/12h. Risperidona 1 mg/noche.

Exploración general: PA 186/84 mmHg. Fc 30 lpm. Tª 36ºC.  SO2 96% (aire ambiente). Buen estado general, Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. No IY. AC: bradicardia rítmica sin soplos. Exploración neurológica sin cambios respecto a su situación basal: ligera disartria y hemiparesia izquierda. Sin otras alteraciones valorables.

Pruebas complementarias:

* Rx Tórax: ligera Cardiomegalia sin signos de IC ni otras alteraciones.

* Analítica: Creatinina, Urea, Iones, Glucosa, GPT, CK, CK-MB y TnT normales; Hemograma: serie roja, blanca y plaquetas normales. INR 1,99.

* ECG-1 (ver al inicio): muy lento (28 x´), rítmico, QRS muy ancho (165 msg) con morfología de BRD + BPI (eje derecho), ondas T negativas en cara anterolateral e inferior asimétricas.

Se le deja monitorizado. Se mantiene asintomático. Se repite ECG-2:

caso 135 ECG 2

* ECG-2: arrítmico (ACxFA), lento (36x´), QRS (145 msg) con morfología de BRD + BAI (eje izquierdo), ondas T negativas asimétricas en cara anterolateral.

– Sigue monitorizado. Repetimos: ECG-3:

caso 135 ECG 3

* ECG-3: similar al ECG-2 pero a mejor frecuencia: ACxFA a 45x´ con BRD+HBAI

Cuestiones:

Porqué su FA permanente se hizo rítmica? Reinterrogado: el paciente niega haber tomado ningún otro fármaco añadido a su medicación habitual. Función renal renal e Iones normales. Porqué cambió la morfología del QRS? y esas ondas T?. Enzimas cardiacos seriados -> normales.

Qué hacemos con nuestro paciente? Él refiere sentirse bien, sin signos de bajo gasto.

.

EVOLUCIÓN: el paciente queda ingresado en Cardiología. Se realiza estudio Holter: ACxFA lenta con FC oscilando de 28 a 90 lpm. con pausas aisladas de 4 segundos. El día 28/04/2014 se le implanta un MARCAPASOS.

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2 respuestas a CASO 135: BRADICARDIA. ACxFA lenta

  1. ykurnat dijo:

    A ver, a ver…. Algo ha pasado ¿en el sistema de la conducción electrica? No tengo ni idea:-((

  2. En la Fibrilación Auricular se produce un ritmo auricular caótico: ondas f en torno a 500 x´; sólo una parte de las ondas f pasan a los ventrículos resultando un ritmo ventricular irregular (arrítmico) a frecuencias 100-180 x´.

    En la FA con respuesta ventricular rápida se indican los frenadores del nodo (betabloqueantes, calcioantagonistas, digital…) para el control de la frecuencia. Cardioversión eléctrica si existe inestabilidad.

    En casos de sobredosificación, mezclas de antiarrítmicos, interacciones farmacológicas, insuficiencia renal, alteraciones iónicas, etc, la respuesta ventricular se pueden enlentecer en exceso.

    Si el bloqueo del nodo AV es completo (medicamentoso, metabólico, degenerativo, isquemia…) la respuesta ventricular será lenta y rítmica:
    1) rítmo de escape de la unión -> QRS estrecho
    2) rítmo de escape ventricular -> QRS ancho
    – En caso de Bloqueo de rama (BRI o BRD) el QRS seguirá siendo ancho.

    * FA + Bloqueo AV completo = respuesta ventricular lenta y rítmica.

    El paciente está ingresado en Cardiología. Se le ha suspendido la Risperidona (a dosis altas puede inducir bloqueo AV). Está pendiente de resultado de estudio Holter y de la decisión de implantarle un MARCAPASOS o no.

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