CASO 136: varón de 47 años con palpitaciones.

El día 2 de Mayo del 2014, a las 22:45, acude un varón de 47 años que refiere que hoy, después de cenar (21:00), comienza con sensación de palpitaciones, sin disnea, dolor torácico, ni cortejo vegetativo. Se realiza ECG-1:

CASO136 ECG1

Antecedentes personales: HTA. Fumador de 10 cig/día. Ingresado en Marzo-2014 por SCASEST (angina inestable) por enfermedad arterial coronaria de 3 vasos con angioplastia y colocación de Stent en Circunfleja medial. Al alta: FEVI 45%, ECG en RS con signos de HVI, ondas T negativas, asimétricas, en cara anterolateral.

Tratamiento habitual: Olmesartan 40 mg, Amlodipino 10 mg, Hidroclorotiazida 25 mg, Bisoprolol 2,5 mg, Atorvastatina 80 mg, AAS 100 mg, Clopidogrel 75 mg.

Exploración general: PA 140/85 mmHg. Fc 155 lpm. Tª 36,5ºC. SO2 96% (a.a.) Buen estado general (incómodo por las palpitaciones). Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. No IY. AC: taquiarrítmia sin soplos. AP: normal. Abdomen: normal. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Exploraciones complementarias: Rx Tórax: normal. Analítica (hemograma, función renal e iones, GPT, CK, CK-MB, TnT, Dímero D) normal. ECG-1 (ver al inicio): ACxFA a 151 x´, HVI, descenso de ST en cara anterolateral e inferior.

Cuestiones: varón de 47 años, HTA, diagnosticado hace un mes de Cardiopatía  Isquémica, FEVI 45%, con episodio de FIBRILACIÓN AURICULAR de 2 horas de evolución con buena tolerancia hemodinámica. Nos planteamos:

1) DESENCADENANTE?: No ingesta de tóxicos, no síntomas de infección respiratoria ni de IC, no hipertiroidismo, no TEP, no dolor torácico.

2) CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA: Betabloqueantes, Calcioantagonistas…?

3) CONTROL DEL RITMO: Cardioversión farmacológica versus Cardioversión eléctrica?

4) PROFILAXIS de TROMBOEMBOLISMO = Anticoagulación?

Tratamiento:

* Para el control de frecuencia: optamos por ATENOLOL 25 mg, oral. (los betabloqueantes son los indicados en casos de Cardiopatía isquémica sin IC).

* Para el control del rítmo: optamos por AMIODARONA 300 mg + 150mg IV, su eficacia cardioversora es pequeña pero NO nos parece adecuado emplear antiarrítmicos Ic: Flecainida o Propafenona, (están contraindicados en pacientes con cardiopatía  estructural). Mezclar antiarrítmicos no nos emociona pero sigue con FC altas.

* Su riesgo de tromboembolismo: según el CHA2DS2-Vasc es de 2 (HTA + C.Isquémica): se le administran 80mg de Enoxaparina sc.

– Se deja al paciente en observación, monitorizado, se mantiene estable, Su frecuencia cardiaca mejora (70-80 lpm) y refiere sentirse mejor, pero sigue en Fibrilación auricular. ECG-2:

CASO 136 ECG 2

Son las 9 de la mañana, Santiago (R-3) y yo estabamos convecidos de que el paciente revertiría a Rítmo Sinusal, pero no es así. Llega el cambio de turno: las compañer@s llegan con energía, estupendas, se hacen cargo del paciente sin protestar. Insisto: mis compañer@s son divin@s. En la mili, en las trincheras, en Urgencias… reforzar nuestras relaciones humanas, apoyarnos mutuamente, nos protege ante la adversidad.

Muy bonito pero, QUÉ HACEMOS CON EL PACIENTE? -> VER EVOLUCIÓN.

 

RELAX: en la última reunión de Servicio salieron a flote diferentes problemas de relación entre enfermería y médicos. “Con más gente a favor de gente, habría menos gente difícil”:

 

 

 

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2 respuestas a CASO 136: varón de 47 años con palpitaciones.

  1. rafael dijo:

    Al alta previa la fracción de eyección ya estaba discretamente deprimida (45%) y la caída en fibrilación auricular posiblemente la empeorara. Por otra parte ya lleva 12 horas en fibrilación auricular y el intento de cardioversion farmacológica no parece por el momento haya sido efectiva. Tranquiliza que el paciente se halle asintomático y estable, lo que da margen para ver si finalmente los fármacos u otros factores desconocidos actuan y restablece el ritmo sinusal. En caso contrario quizás esperar otra 12 horas y valorar cardioversión eléctrica.

    • OK Rafael, estamos de acuerdo.
      Más de un 50% de los paroxismos de FA revierten espotaneamente a Rítmo sinusal. De no ser a sí se indica la cardioversión. Si el tiempo supera las 48 horas desde su inicio se recomienda anticoagulación previa a la cardioversión durante 3 semanas o asegurarse mediante un ecocardio transesofágico de la ausencia de trombos en auricula. Posteriormente a la cardioversión se mantendrá la anticoagulación al menos otras 4 semanas; siguiendo despúes los criterios generales según el riesgo (CHA2DS2VASC).
      La FA tiende a perpetuarse y pasadas 8 semanas el éxito de la cardiovesión disminuye.

      Esa misma mañana al paciente se le realizó Cardioversión elécrica con 125 Julios de energía bifásica previa sedoanalgesia y recuperó su Ritmo Sinusal.

      Quedan pendientes varias cuestiones:
      – Anticoagulación: si/no?
      – MANTENIMIENTO del RITMO SINUSAL: Tratamiento si/no?

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