CASO 136 (2ª parte): FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA

CONTINUACIÓN del CASO: Varón de 47 años, HTA, diagnosticado hace un mes de Cardiopatía Isquémica, FEVI 45%, con episodio de FIBRILACIÓN AURICULAR de 2 horas de evolución con buena tolerancia hemodinámica. ECG-1: AC x FA a 151 x´, HVI, descenso de ST en cara anterolateral e inferior:

CASO136 ECG1

– Se le administra: ATENOLOL 25 mg oral; AMIODARONA 300 mg IV ; ENOXAPARINA 80 mg sc. Se queda en observación monitorizado. Pasadas 12 horas: ECG-2:

CASO 136 ECG 2

– Ante la persistencia de AC x FA (a 74 lpm) se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA con 125 Julios de energía bifásica; previa sedoanalgesia con FENTANILO 10 mcg IV + MIDAZOLAM 3 mg IV. ECG-3CASO 136 ECG 3

Se le deja en observación: se mantiene en RITMO SINUSAL. ECG-4:

CASO 136 ECG 4

Cuestiones:

1) ANTICOAGULACIÓN: SI/NO?

2) MANTENIMIENTO del RITMO: Tratamiento SI/NO?

RESPUESTAS: el comentario de Rafael parece adecuado pero…

1) Respecto al tema de la anticoagulación recordar los item de la escala CHA2DS2-VASc:

Insuficiencia Cardiaca o FEVI menor de 40% 1
Hipertensión Arterial 1
Edad entre 65 y 74 años 1
Edad mayor de 75 años 2
Diabetes Mellitus 1
Ictus, Embolia periférica o AIT 2
Enfermedad Vascular periférica, coronaria o aórtica 1
Sexo Femenino (*Sólo contabiliza si hay otro factor de riesgo) 1*
  • Riesgo de Ictus -> “2”

  • Score de 0: Riesgo Bajo, No precisa anticoagulación.
  • Score de 1: Riesgo Moderado. Considerar antiagregación o anticoagulación.
  • Score de 2 o mayor: Riesgo Moderado-Alto: Anticoagulación, salvo contraindicación

¿Precisa Anticoagulación Oral?

Todo paciente con Fibrilación Auricular o Flutter Auricular con CHA2DS2-VASc Score de 2 o más puntos debe recibir Anticoagulación oral de por vida, salvo contraindicaciones (riesgo de sangrado : HAS-BLED Score).

La decisión de anticoagular al paciente no depende del tipo de Fibrilación Auricular que presente el paciente, pues tanto la paroxística como la permanente, presentan el mismo riesgo de ictus.

2) Respecto al MANTENIMIENTO del RITMO: en un PRIMER episodio NO se suele indicar. Si se repiten los paroxismos la AMIODARONA sería un opción (+ control de función tiroidea), en algunas guías se recomienda Sotalol en casos de C.Isquémica. La Dronaderona no afecta a la función tiroidea pero se contraindica en la Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o antecedentes de estas. Los antiarrítmicos del grupo Ic (Flecainida y Propafenona) se contraindican en casos de Cardiopatía estructural.

Si la FA se hace PERMANENTE los fármacos indicados en el control del ritmo se deben de suspender y mantener sólo los indicados para el control de frecuencia.

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5 respuestas a CASO 136 (2ª parte): FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA

  1. rafael dijo:

    Quiza no precisa anticoagulacion cronica y es dudoso el beneficio/riesgo de los farmacos que puedan ayudar a mantener el ritmo sinusal en el contexto de este paciente en concreto.Si la fibrilacion auricular recidiva(cosa probable como ya habeis comentado) entonces anticoagulacion cronica y farmacos para control de la frecuencia.

  2. xabi dijo:

    Hola josu, sólo una pregunta: ¿Si el paciente sólo tuviera un punto en el CHA2DS-VASC2 (si NO fuera hipertenso), estaría indicado dejarle con el AAS y el clopidogrel que el paciente ya tomaba?

  3. Hola XABI, bienvenido! Buena pregunta.
    Las Guías de la FA al respecto de la prevención de tromboembolismo en casos de CHA2DS2-VASc Score de 1 punto, dejan abierta las 2 opciones (antiagregación o anticoagulación). Muchos autores consideran que la anticoagulación es mejor.

    Si el paciente no fuera HTA -> NO le aconsejaría anticoagulación.

    A nuestro paciente con un STENT colocado hace 1 mes se le indica doble antiagregación (AAS + Clopidogrel) durante SEIS MESES para mantener permeable dicho Stent. Algunos autores recomiendan ampliar ese tiempo a 12 o 24 meses dependiendo del tipo de STENT.

    Ahora presenta FA paroxística y se le indica anticoagulación oral, en base a CHA2DS2-VASc Score de 2 puntos.

    Te pregunto, Xabi: mantenemos la doble antiagregación hasta completar los 6 meses o la suprimimos y le dejamos sólo con anticoagulación??
    Un saludo. Josu.

    • xabi dijo:

      En este momento, con un CHA2DS2-VASc de 2 puntos está indicada la anticoagulación. Por lo tanto, lo anticoagularía. En ese caso debería suspender al AAS y el clopidogrel no?

      • Hola Xabi, la pregunta era mía.
        El tema es controvertido.
        Varios estudios concluyen que la triple terapia con doble antiagregación y anticoagulación en pacientes revascularizados aumenta los riesgos hemorrágicos sin aportar realmente una diferencia significativa en cuanto a eventos trombóticos.

        En general: a un paciente antiagregado al que se indica anticoagulación se le suspende la antiagregación.

        En el caso de nuestro paciente (en FA y Stent colocado hace un mes) se ha mantenido la triple terapia: AAS + Clopidogrel + Acenocumarol.

        Amigo Xabi, estaría bien hacer un búsqueda del nivel de evidencia de las diferentes opciones y de los tiempos de mantenimiento de las mismas. Hay muchos trabajos que tratan dicho tema. Existen diferentes tipos de STENT: los de última generación (AFS/DES) están recubiertos de fármacos inmunopresores. Por otro lado a los antiagregantes clásicos (AAS y Clopidogrel) se les ha añadido otros: Prasugrel, Ticagrelor y por último están los nuevos anticoagulantes orales: Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán… Ánimo Xabi!

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