CASO 143: CEFALEA + HEMIANOPSIA HOMÓNIMA

CONTINUACIÓN del CASO: Mujer de 24 años refiere cefalea hemicraneal derecha de 4 días de evolución, de intensidad moderada; inicialmente precedida de fotopsias y disestesias en hemicara izquierda. Acude ante la persistencia de la alteraciones visuales y de la cefalea. En la exploración se detecta HEMIANOPSIA HOMÓNIMA izquierda, resto de la exploración general y neurológica normal.

Esquema sobre alteraciones en la CAMPIMETRÍA:

Campimetría

* Se realiza TC Craneal: hipodensidad parietal derecha con efecto masa sobre atrio derecho (se recomienda RMN, sospecha de neoplasia cerebral):

TC CIV

* Se realiza RMN cerebral: lesión parietal derecha compatible con tumoración primaria:

RMN

* Se cursa preoperatorio. Se le da de alta, tto con Levetiracetam 1000 mg/12h y Dexametasona 12 mg /24h; pendiente de cita para tratamiento quirúrgico.

Comentario: al leer el informe de la TAC se me puso un nudo en la garganta. Mentalmente repasaba las recomendaciones de cursos recibidos sobre “cómo dar malas noticias“. -> escenario adecuado, transmitir serenidad, mirarle a los ojos, ser claro, respetar los tiempos, responder a sus preguntas sin evasivas, dejar puertas abiertas…

No se me olvida que mi primera rotación como MIR de MFyC fue en Neurología. Tuve la fortuna de conocer a un médico que intentó adiestrarme en la exploración neurológica. Por aquel entonces (hace muchos años) el Hospital no disponía de TAC. A día de hoy las exploraciones neurológicas que realizo se basan en mirar las pupilas de los pacientes, la movilidad ocular, golpearle con el martillo de reflejos en las rodillas, hacerle cosquillas en la planta de los pies, “levante las manos, tócase la nariz” “póngase de pie, cierre los ojos, dé unos pasos” y acto seguido si algo no me cuadra pido una TAC. La discordancia entre la exploración y las imágenes de la TC me ha llevado a realizar exploraciones neurológicas mediocres. Más rápido y seguro realizar una TAC y si quedan dudas una RMN. Y por otro lado ajusto la descripción de los síntomas del paciente a mi diagnóstico de presunción. NO! eso no está bien.

 

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6 respuestas a CASO 143: CEFALEA + HEMIANOPSIA HOMÓNIMA

  1. ykurnat dijo:

    Hoooo! Es muy útil y muy significativo este caso en relación con importancia de exploración neurológica, gracias!

  2. Marilis dijo:

    Doloroso caso, aunque no sé si es este el término más adecuado…
    Agradezco tu sinceridad al describir tu exploración neurológica: me siento reflejada en ella…Yo, que me muevo en la incertidumbre (¡qué pesadilla!), suelo decir que no me fío de mis propios hallazgos y aún menos en los que a la exploración neurológica se refiere, y sí: yo también acomodo, me temo, los datos de la historia a mi diagnóstico de presunción…¡Mal hecho! Por eso, si la cosa me rechina, o bien lo derivo directamente al hospital o lo cito con su MAP para minimizar los daños ocasionados por mi limitado (limitadísimo) conocimiento.
    Lo dicho: gracias por tu blog, lo sigo aunque no suela hacer comentarios, y por tu sinceridad.
    Un abrazo,
    Marilis

    • Hola Marilis, como bien dices manejarse en la INCERTUDUMBRE es una pesadilla.
      Apártame Señor de los médicos que no dudan, nunca me fiaré de ellos.

      Me comentaba un amigo médico, anatomopatólogo: “nunca diagnosticarás algo que no conoces”. En la cadena diagnóstica sobre ellos recae gran parte de responsabilidad del diagnóstico definitivo. Pero a ellos también les toca convivir con la incertidumbre.

      Mi colega, Dr Arrinda, me preguntaba: “tú qué piensas que es más perjudicial?, informar una biopsia como normal siendo patológica, o informar como patológica una biopsia normal?”
      Mi respuesta fue: “es mucho peor informar como normal una biopsia patológica ”
      Y él me respondió: “pienso que NO. Si mi informe decribe una lesión NEOPLÁSICA, el cirujano realizará, si lo considera, la exéresis de dicha lesión: MASTECTOMÍA, TIROIDECTOMÍA, GASTRECTOMÍA, LOBECTOMÍA PULMONAR, etc… El paciente será sometido a mutilación innecesaria, si yo me equivoqué al informar como neoplásico, algo que no lo era”.

      En el otro contexto: el paciente con biopsia informada como normal siendo patológica, seguirá manifestando la sintomatología de su enfermedad (no diagnosticada en un principio: tiempo perdido).
      Su razonamiento me hizo dudar.
      Un saludo.
      Josu

  3. R2D2 ( residentt wars ) dijo:

    La cefalea nos supone un reto diagnóstico en el que asumimos una cantidad importante de incertidumbre, con la responsabilidad que eso conlleva.

    A mayor reto diagnóstico, más empeño deberíamos poner en nuestras exploraciones fisicas, si bien a menudo nuestra actitud diagnostica viene condicionada por factores externos ( enesima visita por motivos ” banales “, aspecto de escasa afectacion, comentarios de compañer@s, horas intempestivas ) incluso antes si quiera de conocer al enfermo en cuestion.

    Ser conscientes de nuestras limitaciones y poner en duda nuestras propios juicios parece ser el unico remedio para mejorar nuestro rendimiento.

    • ykurnat dijo:

      Muchos obstáculos encontramos a lo largo del trabajo como médico, por eso leer este blog es de todos modos muy bueno:-))

    • ykurnat dijo:

      Estoy de acuerdo … el peor es un médico que no cree en Dios, y peor aún, que sabe mucho, pero va a dormir tranquilo, cuando el paciente está mal …

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