CASO 145: HEMORRAGIA CEREBRAL en paciente anticoagulado con SINTROM

Preámbulo: El anticoagulante oral más utilizado en España es el ACENOCUMAROL más conocido por el nombre comercial: SINTROM*. En otros paises es más utilizada la WARFARINA (Aldocumar*). Los dos son ANTAGONISTAS de la VITAMINA K y tienen un perfil similar.

CASO: Varón de 74 años, acude acompañado por su mujer que refiere que desde ayer por la tarde le nota más torpe, con dificultad para coger las cosas con la mano izquierda. Por la noche ha estado nauseoso con un episodio de vómito. Por la mañana nuevo episodio de vómito y dificultad para levantarse de la cama. Le notan desviación de comisura bucal hacia la derecha y pérdida de fuerza de brazo izquierdo.

Antecedentes personales: No HTA, ni DM. Hipercolesterolemia. ACVA en territorio vertebro-basilar en 2007. Fibrilación auricular persistente, anticoagulado con SINTROM*. MARCAPASOS DDD implantado en 2007 por enfermedad del Nodo Sinusal. TTO habitual: ACENOCUMAROL; ATENOLOL 50 mg/12h. SIMVASTATINA 20mg. Situación basal: independiente para AVD, leve deterioro cognitivo de características corticales con afectación de la función lingüística, apraxia habla y disfunción ejecutiva.

Exploración general: PA 134/76 mmHg. Fc 84 lpm. Tª 36.1ºC SO2 96%. Alerta. Desorientado en tiempo, espacio y autobiográficamente, tendencia al sueño, obedece 2 órdenes sencillas, no nomia;  apraxia del habla (residual ACVA-2007), compresión enlentecida. PIC y NR,  tendencia a mirar hacia la derecha. Paresia facial inferior izquierda. Claudicación de EEII 4/5. RCP extensor izquierdo. Sensibilidad y coordinación difícil de valorar. AC: arrítmica sin soplos. AP: normal.

Exploraciones complementarias: Analítica: INR 3.03 / ECG: ACxFA a 74 x´/ Rx Tórax: marcapasos / TC CEREBRAL sin CIV: extensa área hiperdensa en lóbulo frontal derecho que comprime el asta del ventrículo lateral y produce desplazamiento de la línea media que podría corresponder a un INFARTO HEMORRÁGICO:

CASO 145

Comentario: en pacientes con FIBRILACIÓN AURICULAR y factores de riesgo embólico (CHA2DS2Vasc) se indica la anticoagulación si no presenta contraindicaciones (HAS-BLED). Al anticoagular a 30 pacientes con FA evitaremos (+/-) un evento embólico. Por otro lado los pacientes anticoagulados presentan complicaciones hemorrágicas entre  10% – 15% por encima del resto de la población. Es importante mantener el INR en rangos de 2-3 (2.5-3.5 en portadores de válvulas cardiacas metálicas) para minimizar las complicaciones hemorrágicas manteniendo su efecto de prevención de tromboembolismo.

* Los nuevos anticoagulantes orales: inhibidores directos de la trombina (DABIGATRÁN) y del factor X activado (RIVAROXABÁN y APIXABÁN) pueden administrarse a dosis fijas y no precisan sistemáticamente monitorización.

El hecho de no precisar de monitorización es una de sus principales ventajas y abarata su coste global pero puede generar menor adherencia de los pacientes al tratamiento.

Alguno de éstos fármacos parecen? presentar menor tasa de complicaciones hemorrágicas.

No se disponen de antídotos específicos capaces de revertir su efecto en caso de intoxicación, cirugía urgente o hemorragia grave. Es posible que la administración de concentrado de factores del complejo protrombínico sea de utilidad.

Cuestiones: Nuestro paciente anticoagulado con Sintrom por FA persistente, presenta un ICTUS (paresia facial y de EEII) con transformación hemorrágica. QUÉ HACEMOS?

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2 respuestas a CASO 145: HEMORRAGIA CEREBRAL en paciente anticoagulado con SINTROM

  1. ILM dijo:

    “Si el ictus ha sido grave y hay evidencia de infarto extenso, o con transformación hemorrágica, debe demorarse la anticoagulación, o interrumpir y revertirla si el paciente ya estaba anticoagulado, durante unas dos semanas, en las cuales se utilizará antiagregación plaquetaria y HBPM a dosis profiláctica para la prevención de trombosis venosas. Sólo en casos de muy alto riesgo de recurrencia precoz, como cuando hay trombos intracavitarios, estaría justificado el uso de anticoagulación con heparina sódica en los primeros días, hasta establecer la anticoagulación oral, buscando un TTPa de 1,5-2 veces el control, o preferentemente con dosis fijas terapéuticas de HBPM; en otras circunstancias se desaconseja la “terapia puente”.

    “En la mayoría de los pacientes que estén tomando anticoagulantes y sufran una hemorragia cerebral, debe retirarse la anticoagulación oral, con alguna excepción posible cuando prevalezca el riesgo de embolismo sobre el riesgo de recurrencia o de crecimiento del hematoma”

    http://www.ictussen.org/ /files3/r10/4.pdf. Grupo de estudio de enfermedades cardiovasculares de la SEN.

    – Control de constantes, asegurar sueroterapia, evitando suero glucosado. Control glucemia. Control HTA. Control de la temperatura. Control O2.
    – Antiagregación.
    – Profilaxis de TVP con HBPM a dosis profiláctica.
    – Tendremos que revertir la anticoagulación.

    – Se trata de un ictus tromboembólico con transformación hemorrágica y en evolución, (>24 horas de evolución con empeoramiento de los síntomas) por lo que creo que tendremos que trasladar al paciente a la H. U. Donostia.

    • Hola ILM.
      No hay duda de que te has repasado el tema y justo se trata de eso.
      Intenta convencer a tus compis MIR para que también se añadan a los comentarios a los casos.
      No se trata de acertar sino de remover dudas, fortalecer nuestras decisiones.

      Complicaciones hemorrágicas de riesgo vital en el paciente anticoagulado:
      – Hemorragia con compromiso hemodinámico (hemorragia digestiva, intraperitoneal, politraumatizado, etc…)
      – HEMORRAGIA INTRACRANEAL
      – Necesidad de cirugía urgente.

      * En estos casos se indica la reversión de la anticoagulación administrando factores del complejo protrombínico (Prothromplex*) +/- Vitamina K .

      En el caso que se expone al revertir el efecto del SINTROM el sujeto queda expuesto a riesgo embolígeno pero es prioritario tener en cuenta que la hemorragia intracraneal no se extienda y mate al paciente.

      Una de las contraindicaciones absolutas de anticoagulación es la hemorragia cerebral.
      A nuestro paciente, tras ser dado de alta, se le ha retirado el SINTROM.
      Un saludo.

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