CASO 146: SCACEST, IAM INFERIOR

El día 15/06/2014 a las 08:35, acude un varón de 57 años que refiere dolor retroesternal, nauseas y sudoración fría, desde las 07:00, estando en la cama. No disnea. ECG 1:

CASO 146, ECG 1

Antecedentes personales: no HTA, no DM, ni dislipemias conocidas. Fumador de 20 cig/día. No tratamiento habitual.

Exploración general: PA 140/90 mmHg  Fc 56 lpm  SO2 98%. Afectado, pálido, sudoroso. Eupneico. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen: sin dolor a la palpación, sin visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

* Analítica: CK 156/ TnT 25,4/ Glucosa 143 . Resto anodino.

* Rx Tórax (portátil): sin alteraciones.

* ECG 1 (ver al inicio): RS a 59 lpm; elevación de ST (lesión subepicárdica) en cara inferior (II, III y aVF), descenso de ST (imagen especular) en cara anterior  (V2 y V3) y lateral alta (I y aVL).

Ante la sospecha de infarto de ventrículo derecho se recomienda realizar ECG con derivaciones precordiales DERECHAS. ECG 2:

CASO 146, ECG precordiales derechas

ECG 2: ligera elevación de ST en V4R, V5R y V6R.

Si os fijais, la polaridad de las ondas P ha cambiado (positivas en aVR y V2 y negativas en el resto de las derivaciones). Los IAM inferiores suelen asociar componente vagal que deprime el nodo sinusal manifestando ritmo nodal: sin ondas P o con ondas P retrógradas.

Tratamiento recibido en Urgencias:

– MONITORIZACIÓN, se colocan las parches de los electrodos del DESFIBRILADOR, en el caso de precisar cardioversión (TV) o desfibrilación (FV) con dichos parches la impedancia (resistencia) es menor que con las palas. También sirven para estimulación de MARCAPASOS (los IAM inferiores pueden provocar bloqueo AV que suele ser transitorio, en el caso de los IAM anteriores el bloqueo suele ser permanente).

AAS 300 mg oral (la eficacia del AAS está ampliamente demostrada).

NITROGLICERINA 2 pufs sublingual. La NTG no está indicada en casos de hipotensión PAS < 90 mmHg,  bradicardia Fc < 40 x´ o taquicardia Fc >110x´; sospecha de infarto de ventrículo derecho; tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa, como sildenafilo (Viagra*), tadalafilo (Cialis*) y vardenafilo (Levitra*).

CLORURO MÓRFICO 4 mg IV.

REVASCULARIZACIÓN: FIBRINOLISIS versus ACTP PRIMARIA ??

Estamos ante un SCACEST, IAM INFERIOR KILLIP I, de hora y media de evolución + unos 20 minutos de proceso = Tiempo de isquemia < de 2 horas.

Si la ANGIOPLASTIA 1ª se pudiera realizar en un tiempo inferior a 90 minutos, ésta sería la mejor opción. Trabajamos en un Hospital Comarcal, a 20 Km del  Sº de hemodinámica -intervencionismo coronario percutáneo, del H.U. Donostia. Optamos con rabia por la FIBRINOLISIS, tras constatar la ausencia de contraindicaciones:

CLOPIDOGREL 300 mg oral. Si hubiéramos optado por ACTP 1ª completaríamos la doble antiagregación con PRASUGREL en lugar del Clopidogrel.

09:05 – TECNETEPLASA 8000 UI (el paciente pesa 72 Kg).

ENOXAPARINA 30 mg IV + ENOXAPARINA 70 mg SC.

09:30, tras la medicación y la fibrinolisis, desaparición del dolor. Estable hemodinámicamente. ECG sin cambios: persiste imagen de lesión subepicárdica en cara inferior. Traslado en ambulancia medicalizada a H.U. Donostia.

Cuestiones:

– Indicaciones de la ANGIOPLASTIA PRIMARIA.

– Contraindicaciones de la FIBRINOLISIS.

– Indicaciones de la ANGIOPLASTIA de RESCATE.

– Qué territorio de la circulación coronaria de nuestro paciente está afectado?

 

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3 respuestas a CASO 146: SCACEST, IAM INFERIOR

  1. Castillo dijo:

    Es curiosa la elevacion tan precoz de la TPN… en menos de 2 horas… Llamativo…
    Porqué usáis la TPN T?…

    • Hola Castillo.
      Valores normales de Troponina T ultrasensible: o – 14 ng/L.
      TnT > 5o, sugiere IAM
      TnT: 14 – 50, revalorar clínicamente y solicitar una nueva TnT a las 4 horas, se considera significativo un aumento del 100%.
      La TnT de nuestro paciente (25,4) está en esa zona gris.

      La elevación de TnT así como de la CK y CK-MB tiene un PERIODO VENTANA de 4 horas.

      No está descrito en la historia pero el paciente describía su dolor como quemazón/ardor. La tarde del día anterior tuvo esa misma molestia pero de menor intensidad y autolimitada. Él lo atribuyó al estómago pero probablemente fuera una angina de pecho.

      También puede ser que el infarto se iniciara estando el paciente dormido.
      Un saludo.

  2. Juan Antonio dijo:

    Con respecto al tto recibido en Urgencias, se le administró al paciente NTG, cuando en el IAM inferior con afectación del VD está contraindicado (lo pone incluso en el artículo). Esa elevación de V4R no sería susceptible de afectación de VD?
    Un saludo

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