CASO 146 (2ª parte): IAM INFERIOR, FIBRINOLISIS FALLIDA

CONTINUACIÓN del CASO 146: Varón de 57 años, fumador de 20 cigarros/día, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos, refiere dolor retroesternal, nauseas y sudoración fría, de hora y media de evolución. ECG:CASO 146, ECG 1

ECG: RS a 59 lpm; elevación de ST (lesión subepicárdica) en cara inferior (II, III y aVF), descenso de ST (imagen especular) en cara anterior (V2 y V3) y lateral alta (I y aVL).

Rx de Tórax: normal. Analítica: CK 156/ TnT 25,4/ Glucosa 143 . Resto anodino.

Diagnóstico: IAM INFERIOR, Killip I.

TTO en Urgencias:  NTG; Cloruro Mórfico; DOBLE ANTIAGREGACIÓN:  AAS 300 mg + CLOPIDOGREL 300 mg ; FIBRINOLISIS: TNK + ENOXAPARINA.

EVOLUCIÓN: pasados 75 minutos tras la fibrinolisis: paciente estable hemodinámicamente, sin dolor, ECG: persistente elevación de ST en cara inferior.

* Si transcuridos 75 minutos desde la fibrinolisis, el paciente sigue con dolor o el ST no desciende > del 50% se considera la fibrinolisis fallida.

-> CORONARIOGRAFÍA: EAC monovaso: CORONARIA DERECHA.

-> ANGIOPLASTIA DE RESCATE: ACTP con implantación de STENT convencional, produciéndose desplazamiento de placa proximal que obliga a la implantación de un segundo STENT solapado farmacoactivo. Tras implantar el 2º stent se produce fenómeno de NO REFLOW severo que mejora tras administración de verapamil y adenosina intracoronarios. Persiste imagen de trombo englobado por el stent, mantener anticoagulación durante 72 horas. FUNCIÓN SISTÓLICA conservada a pesar de hipoquinesia diafragmática.

(fenómeno de “ NO REFLOW: ausencia de flujo distal en un vaso al que se le ha realizado una angioplastia y que se encuentra permeable). Trombo desplazado.

* Analítica: TnT 4385 / CK 1801 / ProBNP 245

Comentario:

1) ante la sospecha de SCA -> administrar AAS 300 mg.

2) si el ECG muestra elevación de ST, NO PERDER TIEMPO, planificar la estrategia de REVASCULARIZACIÓN. Monitorizar al paciente, con un desfibrilador cercano. NUNCA cometer el error de trasladar al paciente en un medio de transporte sin soporte adecuado.

3) interpretar un ECG anómalo no siempre es sencillo. Es nuestra responsabilidad detectar dichas anomalías y actuar en consecuencia.

4) el diagnóstico de la CARDIOPATÍA ISQUÉMICA se fundamenta en:

– ANAMNESIS + exploración,

–  ECG,

– Alteración enzimática:  TROPONINA, CK, CK-MB (4-6 horas).

5) Iruntze, compañera del Sº de Urgencias del H Bidasoa, está realizando una tesis que pretende justificar la necesidad de disponer de una ambulancia medicalizada en la comarca del H. Bidasoa  y poder garantizar a los pacientes del entorno, con SCACEST, la accesibilidad a la ACTP PRIMARIA (tiempo puerta balón < 50 minutos).

Anuncios
Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS. Guarda el enlace permanente.

4 respuestas a CASO 146 (2ª parte): IAM INFERIOR, FIBRINOLISIS FALLIDA

  1. rafael dijo:

    El descenso del ST en precordiales derechas quiza habria que considerarlo como extension posterior del infarto inferior bien expresado por ST elevado en derivaciones inferiores(D-II,D-III,aVF) con los cambios reciprocos pertinentes en D-I y aVL que son derivaciones opuestas a las inferiores.El descenso del ST en V1-V3 me parece no son cambios reciprocos,dichas derivaciones no son especulares de las inferiores.

    • Hola Rafael: pienso que tienes razón.
      El ECG muestra una elevación de ST en cara inferior (II, III y aVF) y en derivaciones derechas un ligera elevación de ST en V4R, V5R y V6R,

      si el paciente estuviera Hipotenso + Ingurgitación yugular lo definiríamos como INFARTO DE VENTRÍTULO DERECHO.
      En estos casos la NTG está contraindicada. Para remontar el Shock se administran bolos de Suero Fisiológico e Inotropos si no conseguimos una PA adecuada. La resolución pasa por la revascularización PRECOZ.

      La lesión de la conororia derecha puede dejar sin flujo a su rama: DESCENDENTE POSTERIOR y se manifiesta con descenso de ST en cara anterior = imagen especular de la afectación posterior.

      La imagen típica de IAM posterior es descenso de ST en V1-V4 con R>S. (ver ECG del caso 73 y del 64).

      Un afectuoso saludo.
      Josu.

  2. reinaldocardenascastillo dijo:

    solo que la pared posterior no existe ni electrica ni anatomica

    • Hola Reinaldo, en un atlas de anatomía puedes visionar la cara POSTERIOR del corazón: pared posterior del Ventriculo Izquierdo, la Auricula izquierda. pared posterior del Ventrículo Derecho y Auricula Derecha.

      – En el ECG: las derivaciones precordiales típicas (V1-V6) pueden mostrar lesión/ isquemia/necrosis de la cara septal, anterior y/o lateral baja.
      – Las derivaciones de miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVF y aVL) pueden mostrar lesión/ isquemia/necrosis de la cara inferior y/o lateral alta. Especial atención a la elevación de ST en aVR con descenso de ST en más de 8 derivaciones = lesión de tronco.

      – En el IAM inferior se aconseja registrar derivaciones derechas: la elevación del ST en V4R es sugestiva de infarto de ventrículo derecho.

      – Las derivaciones posteriores izquierdas (V7-V8 y V9) son útiles para poner de manifiesto el INFARTO POSTERIOR: objetivaremos elevación del ST que en el registro de precordiales típicas se manifestaba como descenso de ST (V2-V4).
      Un saludo

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s