CASO 147: Edema de pierna derecha

Acude una mujer de 78 años por presentar disnea de esfuerzo de una semana de evolución con dolor en costado derecho de características pleuríticas, febrícula, tos  y algún esputo hemoptoico de forma ocasional desde hace 2 días. Refiere también edema en pierna derecha de 2 semanas de evolución.

Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia. ACVA en 2010. Enfermedad de Alzheimer evolucionada con severo deterioro cognitivo y dependencia para todas las AVD.

Tratamiento habitual: Indapamida 1.5 mg/día. Simvastatina 10 mg/día. Rivastigmina parches de 9.5 mg/día. Memantina 20 mg/día. Trazodona 100 mg /noche. Sertralina 50 mg/12h. Citicolina 1 g/día. Bromazepam 1.5 mg a demanda.

Exploración general: PA 107/57 mmHg. Fc 87 lpm. Tª 36.3ºC. SO2 94%. Fr 22 rpm. Consciente, deterioro cognitivo ya conocido. Bien hidratada y perfundida. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. Ligera palidez. No IY. AC: rítmica. AP: roncus dispersos. Abdomen: blando sin dolor, sin masas ni visceromegalias. EID: tumefacta, empastada y con aumento de perímetro respecto a contralateral, sin signos inflamatorios externos salvo el edema.

Exploraciones complementarias:

* Analítica: Creatinina 0.93 / Urea 67 / Na 141 / K 2.46 / Glucosa 125 / Hb 10.7 / Htc 33.8 / VCM 86 / Plaquetas 247 / Leucocitos 13.100 (87%N 10%L) / INR 1.1 / Dímero D 943

ECG: RS a 85 x´. Q en D III. // * Rx de Tórax:

Caso 147 Rx Tórax

Comentario: edemas en piernas sugieren insuficiencia venosa o ICC entre otras posibilidades. Si el edema es unilateral, prioritario: DESCARTAR TVP.

* Ecodoppler venoso de EID: Trombosis aguda que interesa a la vena femoral común, totalidad de la vena femoral superficial y vena poplítea. La vena safena interna está trombosada en todo su recorrido a la altura del muslo y en su confluente femoral.

* AngioTAC: se visualizan defectos de replección a nivel de la porción distal de arteria pulmonar principal derecha y afectación de múltiples arterias subsegmentarias bilaterales. Infarto pulmonar a nivel del segmento posterior el LSD:

Caso 147 TEP

Trombo en arteria pulmonar principal derecha (marcado con la flecha roja).

7527034

Infarto pulmonar a nivel del segmento posterior el LSD.

JUICIO DIAGNÓSTICO:

– TROMBOEMBOLISMO PULMONAR BILATERAL con INFARTO PULMONAR en LSD

– TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA de EID

– HIPOPOTASEMIA (un familiar refería que se aumentó la dosis de Indapamida, siguiendo el consejo de una vecina para disminuir el edema de la pierna!)

.

Comentario: Pienso que el caso presentado es didáctico: edema en pierna por la TVP; disnea de esfuerzo por el TEP; febrícula y hemoptisis por el infarto pulmonar.

Queda un problema por resolver: si la paciente sobrevive, cuánto tiempo se mantendría la ANTICOAGULACIÓN?. Con Heparina de bajo peso molecular subcutánea o con anticoagulantes orales?. Ha quedado reflejado que la  paciente presenta un severo deterioro cognitivo con dependencia completa para todas las actividades de la vida diaria. En cualquier caso, la Enfermedad de Alzheimer no es una contraindicación de anticoagulación, aunque si lo es el alto riesgo de caídas.  No sabría manifestarme al respecto.

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