CASO 150: varón de 32 años con intensa DISNEA

Día 5 de Julio del 2014. Varón de 32 años, sin antecedentes relevantes, refiere cuadro catarral de 3 días de evolución, en tto desde hace 2 días con Amoxicilina, acude por empeoramiento de su estado general con intensa disnea y aumento de trabajo respiratorio.

Exploración general: PA 130/70 mmHg. Fc 137 lpm. Tª 36ºC. SO2 87%. Fr 40 rpm.  Impresiona de gravedad. Consciente y orientado. Taquipnea con uso de musculatura accesoria. Diaforesis profusa. Palidez cutánea. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: hipoventilación global con crepitantes en todo el hemitórax derecho y en base izquierda. Abdomen anodino. EEII: no edemas.

Pruebas complementarias: * ECG: taquicardia sinusal a 130 x´sin alteraciones de la repolarización. Rx de Tórax:

IRA

* GAB: pH 7 /  pO2 43 / pCO2 82 / Bicarbonato 18 / Lactato 92 mg/dl

* Creatinina 1,9 / Urea 65 / Glucosa 202 / Na 150 / K 3,5 / Bilirrubina 0,5 / GPT 71 /Pro-BNP 5.306/ PCR 326 / PCT 1,7 / Hb 8,9 / Htc 27,7/ VCM 103/ Plaquetas 46 / INR 1,9 / Serie blanca pendiente de validación / se cursan 2 hemocultivos, antigenuria de neumococo y legionela en orina y serología de neumonías atípicas.

QUÉ HACEMOS? -> reflexión rápida:

Severa insuficiencia respiratoria (pO2 43) con acidosis mixta: respiratoria (pCO2 alta) y metabólica (Bicarbonato bajo con Lactato elevado).

– Afectación multiorgánica: Insuficiencia renal (Creat 1,9), Plaquetopenia (46.000), Coagulopatía (INR 1,9), ProBNP elevado, Proteina C reactiva y Procalcitonina elevadas. Anemia macrocítica (Hb 8,9  VCM 103).

– Rx de Tórax (horrorosa): afectación parenquimatosa alveolar bilateral interesando a la totalidad del parénquima derecho y a campos medio e inferior izquierdos.

* Se administra O2 a alto flujo sin respuesta. SO2 por debajo del 85%.

QUÉ HACEMOS? -> ver comentarios.

.

– Nota añadida (9/Julio/2014):  La demora en la validación de la serie blanca se debía a las alarmas del equipo de contaje. Resultó tener 355.000 leucocitos con severa neutropenia y un 89% de formas blásticas.

Juicio diagnóstico:

– Debut explosivo de LEUCEMIA  AGUDA.

SEPSIS grave de origen respiratorio. NEUMONIA MULTILOBAR / SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto / LEUCOSTASIS PULMONAR ?

.

* VER EVOLUCIÓN.

 

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , , . Guarda el enlace permanente.

7 respuestas a CASO 150: varón de 32 años con intensa DISNEA

  1. Bibiana Bernal dijo:

    hola! te escribo desde Colombia y con un enfoque de anatomía patológica, quiero preguntarte por qué tiene anemia macrocítica y trombocitopenia tan severa, y si no se trata de una enfermedad mieloproliferativa aguda previa. Aunque su cuadro clínico, no se parece mucho a un cuadro de leucostasis pulmonar por leucemia, y lo que más se orienta es un diagnóstico de neumonía atípica, me llama la atención el compromiso tan severo de todos los órganos. Aqui no tenemos casos de legionelosis, pero si algunos de fiebres virales por dengue o Hantavirus. Funcionaría corregir la hidratación, la hipocaliemia, luego un corticosteroide por el daño alveolar difuso? y luego si corregir la hipoxemia?. La glicemia tan alta es por su estado séptico?

  2. Hola Bibiana, me has dejado de piedra con tu comentario.

    La demora en la validación de la serie blanca se debía a las alarmas del equipo de contaje. Resultó tener 355.000 leucocitos con severa neutropenia y un 89% de formas blásticas.
    * Debut explosivo de LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA.

    Respecto a la Rx de Tórax, inicialmente se interpreta como neumonía multilobar, sepsis grave con afectación multiorgánica. En el evolutivo, se plantea la posibilidad de que se trate de una LEUCOSTASIS PULMONAR.

    Me ha deslumbrado tu respuesta desconociendo la cifra de leucocitos.

    Una pega: no parece adecuado demorar la corrección de la hipoxemia. Los corticoides tardan tiempo en hacer efecto.

    Un saludo desde España.

    • Bibiana Bernal dijo:

      he tenido un caso muy parecido pero le he visto en Autopsia, aquí en Colombia, era una mujer de 25 con una historia clínica de cefalalgia de 6 meses de evolución. Ella era de raza negra, cuando fue a su médico rural le hicieron un hemograma que dió la leucocitosis tan severa con blastos. Cuando llegó al Instituto Nacional de Cancerología, donde yo recibí mi formación como residente, llegó con ese SDRA y falleció en menos de 18 horas. Al otro día yo como Residente de primer año le hice la autopsia pero carecía de toda información y lamentablemente, fue en 2000, no le hicimos la fenotipación a la Leucemia Mieloide Aguda. Esto de la leucostasis pulmonar es raro porque no sólo por muchísimos blastos se puede dar, también hay algunos casos reportados con más pocos y bueno, gracias por tu blog porque me sirve para que los chicos de grado lean y analicen los casos, y pues me alegró tanto ver esa segunda radiografía! No ejerzo ya de clínica, pero parece que tu paciente mejore es lo más hermosos de ser médico (y a veces entre parafinas, se te olvida)

      • Hola Bibiana, gracias por tu “reporte”
        Si te soy sincero no tenía ni idea de la existencia de la LEUCOSTASIS PULMONAR, lo cual no quiere decir gran cosa: mis lagunas de conocimiento son como mares, océanos.

        Hace tiempo me marqué un objetivo: no tanto transmitir lo que sé (que también) sino la incertidumbre ante lo que no sé.

        No podemos diagnosticar lo que no conocemos.

        Un saludo.
        Josu Abecia

  3. A.R. dijo:

    No se sí ando perdida,
    pero este paciente está en sepsis de origen pulmonar, con fallo multiorgánico.
    Pregunto: la serologia atípicas fueron negativas ?

    Como O2 no ha sido suficiente: VMNI y si persiste insuficiencia respiratoria plantearnos intubación + VMI.

    Antibióticos según protocolo y traslado a intensivos.

    • OK amiga A.R.
      Un paciente joven sin enfermedad pulmonar previa con una SO2 del 87%, Taquipneico a 40 rpm con aumento de trabajo respiratorio y en GAB: pH 7 pO2 43 pCO2 82.
      Sin respuesta a O2 a alto flujo; nos está pidiendo “a gritos” soporte ventilatorio externo.

      El paciente fue intubado y conectado a VENTILACIÓN MECÁNICA, previa sedación y relajación muscular.

      * Por otro lado la presencia de marcadores de sepsis grave nos obliga a no demorar la cobertura antibiótica:

      en este caso se le administró inicialmente Levofloxacino 500 mg IV + Ceftriaxona 2 g IV. Estando en UCI se cambió a Piperacilina-tazobactam manteniendo Levofloxacino.

      Un saludo y gracias por tu acertado comentario.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s