CASO 150 (2ª parte): Debut explosivo de LEUCEMIA AGUDA

Continuación del caso: Varón de 32 años con intensa disnea. Taquicárdico (137 lpm). Taquipneico (40 rpm) con aumento de trabajo respiratorio, SO2 87%. Sudoroso. Pálido. Rx de Tórax inicial: patrón alveolar bilateral sugestivo de proceso infeccioso, sin que se pueda descartar leucostasis pulmonar en relación a la leucocitosis que presenta:

IRA

Severa insuficiencia respiratoria  con acidosis mixta. Gasometría arterial: pH 7 / pO2 43 / pCO2 82 / Bicarbonato 18 / Lactato 92 mg/dl

Leucocitos 355.000  con severa neutropenia y un 89% de formas blásticas.

Plaquetopenia (46.000), Anemia macrocítica (Hb 8,9 VCM 103), Reticulocitos bajos (0,3 %) = eritropoyesis ineficaz.

– Insuficiencia renal (Creat 1,9), Coagulopatía (INR 1,9). ProBNP 5.306/ PCR 326 / Procalcitonina 1,7 / LDH 1873 .

Tratamiento: se procede a Intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, precisando de FiO2 90-100% con PEEP de +16, Fr 28, VT 350, para SO2 de 92%.  Rx de Tórax pasados 2 días:

caso 150 Rx 2

La presencia de marcadores de sepsis grave nos obliga a no demorar la cobertura antibiótica: se le administra inicialmente Levofloxacino 500 mg IV + Ceftriaxona 2 g IV. Estando en UCI se cambió a Piperacilina-tazobactam manteniendo Levofloxacino. Actualmente está con Ciprofloxacino (se desescaló antes de ayer; PCT normal).

Paralelamente ha sido tratado con CORTICOIDES: inicialmente Prednisolona 50 mg/6h.

– los resultados de los cultivos, serologías, exudado faríngeo (PCR), aspirado traqueal, etc. han sido negativos.

* LISIS TUMORAL espontánea asociada: con elevación de urato y fosfato y descenso del calcio. No hiperpotasemia. Creatinina 1.6.

– Hiperhidratación sin ClK y con Furosemida.

– Se añade también rasburicasa (tratamiento y profilaxis de la hiperuricemia aguda para prevenir insuficiencia renal aguda en pacientes con neoplasia hematológica).

* Respecto al tipo de leucemia del paciente: el estudio morfológico inicial sugería LLA (leucemia linfoblástica aguda) pero por inmuofluorescencia parece una M4: LEUCEMIA AGUDA MIELOMONOCÍTICA. Ayer se realizó AMO (aspirado de médula ósea) y queda pendiente el fenotipaje.

– Ayer se inicia QUIMIOTERAPIA de INDUCCIÓN: con Idarrubicina y Citarabacina (3+7). Se asocia Hydrea para control de leucocitosis. Pendiente de iniciar profilaxis antifúngica.

Comentario: en Urgencias a veces nos enfrentamos a situaciones difíciles, críticas. Tenemos que tomar decisiones comprometidas con poco tiempo para la reflexión. Nuestras coronarias y nuestro cerebro sufren. Sin duda mucho menos que las del paciente.

Trabajar en un Hospital nos ofrece la posibilidad de ayuda: otros compañer@s de urgencias y enfermer@s bien adiestrad@s, otros especialistas: anestesia, cirugía, trauma, comunicación telefónica con nuestro Hospital de referencia en Donostia, etc…

Una vez estabilizado el paciente queda pendiente su ubicación. No siempre es sencillo acertar con el lugar adecuado. Hay pacientes que no los quiere nadie.

En cualquier caso, pasado un tiempo, la responsabilidad en el cuidado del paciente deja de ser nuestra… Liberación!

A la mayoría de nosotros nos gusta seguir la evolución de los pacientes: para evaluar nuestra actuación y por otro lado interesarnos por su estado.

 

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