CASO 154 (2ª parte): IAM anterolateral – Fibrilación Ventricular.

CONTINUACIÓN del caso: – A las 10:30 a.m., acude un varón de 73 años, por dolor precordial de 30 minutos de evolución acompañado sudoración fría.

Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, Cardiopatía Isquémica, Fibrilación auricular. En tto con Olmesartan, Ezetimiba, Bisoprolol y Acenocumarol.

10:35 ECG: ACxFA a 104 x´. Elevación de ST en V2-V5 y I, aVL (cara anterolateral), con imagen especular en cara inferior (III y aVF).

caso 154 ecg 1

– Se administra NTG sl (2 pufs) -> presenta hipotensión (PA 80/50) que remonta con SF.

10:50 Se decide FIBRINOLISIS con TNK, (INR 1.39 = nivel infra terapeútico)

– AAS 300 mg v.o.

– CLOPIDOGREL 300 mg v.o.

– ENOXAPARINA 30 mg IV

– TECNETAPLASA 8000U  IV

10:59: ECG cambios en la morfología del QRS sugestivos de RIVA:

CASO 154 ECG 3

Comentario: RIVA (Ritmo idioventricular acelerado), ritmo ventricular (QRS ancho) regular, a una frecuencia de 50-100 lpm. Se suele presentar en la reperfusión. En general no precisa de tto.  En este caso el QRS es ancho pero el rítmo es irregular (FA) ?

11:03 : ECG el QRS se estrecha; leve mejoría de la imagen de ST en V2-V3, sin cambios en el resto:

CASO 154 ECG 4

Comentado el caso con CMI del H Donostia se decide traslado a dicho centro.

11:17 en la espera de la ambulancia, el paciente presenta brusca pérdida de conciencia, no responde a estímulos, no respira. ECG: FIBRILACIÓN VENTRICULAR:

CASO 154 FV

DESFIBRILACIÓN con 200 Julios de energía bifásica -> recupera ritmo cardíaco y nivel de conciencia.

-13:10 CMI del H Donostia: ante la persistencia de la elevación de ST, se realiza ANGIOPLASTIA de RESCATE: EAC monovaso CXm (CIRCUNFLEJA media), sin reestenosis en Cx y CD. FE 45% con hipoquinesia anteroapical. Se implanta STENT CONVENCIONAL a Cx medial. Los cambios en el ECG y la hipoquinesia no se corresponden con la Cx. Imagen dudosa en DA, que revisando de nuevo, es del 20% no significativa.

Evolución favorable. Tras 9 días de ingreso se le da de alta a su domicilio en tto con Enalapril 5 mg/12h, Bisoprolol 2.5 mg/12h, Atorvastatina 40 mg/24h, Pantoprazol  40 mg/24h, AAS 100 mg/24h, Clopidogrel 75 mg/día- suspender al cabo de un mes y Acenocumarol (según pauta).

Cuestiones:

1)- el episodio de FV es indicación de implantación de DAI?

2)- en qué se diferencia un Stent convencional (BMS) de un Stent farmacoactivo (DES)?

3)- es compatible la anticoagulación oral con la antiagregación? Acenocumarol + AAS, CLOPIDOGREL?  Cuánto tiempo?

Nota: agradecer al Dr Ivan Garmendia el haberse tomado la molestia de hacer copias de los ECG (después del susto) y así poder compartirlos.

Respuesta de J.J.A.:

1)- Alrededor de un 10% de los SCA presentan fibrilación ventricular (FV), especialmente en las primeras 4 horas. La muerte súbita por FV puede ser la primera manifestación de la Cardiopatía isquémica. La DESFIBRILACIÓN precoz obtiene buenos resultados, si los tiempos se alargan la FV va perdiendo voltaje y se hace más resistente hasta transformarse en ASISTOLIA.

a) La FIBRILACIÓN VENTRICULAR PRIMARIA: Ocurre en la primeras horas del infarto. No dependiente de hipotensión persistente o ICC (FEVI disminuida). Aumenta la mortalidad pero no tiene implicaciones a largo plazo -> no es indicación de DAI.

b) La FIBRILACIÓN VENTRICULAR SECUNDARIA: se presenta de forma más tardía, se observa en presencia de severa insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, isquemia, alteraciones electrolíticas, complicaciones mecánicas…

2)- Los Stent FARMACOACTIVOS (DES) se diferencian de los Stent CONVENCIONALES (BMS) por estar recubiertos con agentes con capacidad antiproliferativa e inmunosupresora que son liberados en forma progresiva con el fin de prevenir la reestenosis de la arteria donde han sido colocados.  Dicho beneficio disminuye pasado un año desde su implantación. Se recomienda administrar doble antiagregación (AAS+Clopipogrel) durante al menos 12 meses.

3)- La anticoagulación no contraindica la antiagregación pero está claro que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Siempre se deberá individualizar el riesgo-beneficio. Difícil…

*) La RCP y en especial el manejo de los DESA (desfibrilador externo semiautomático) debiera de ser asignatura obligatoria en los programas de escolarización.

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3 respuestas a CASO 154 (2ª parte): IAM anterolateral – Fibrilación Ventricular.

  1. juan jose dijo:

    Muy bueno

  2. Maria dijo:

    Gracias….
    Un abrazo

  3. Elia dijo:

    EXCELENTE …

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