CASO 158 (2ª): NEUMONÍA BILATERAL

Continuación: Mujer de 42 años que comienza hace 3 días con dolor en hemitórax izquierdo de tipo pleurítico acompañado de tos y sensación distérmica. Acudió al H.U.Donostia donde le objetivaron dos imágenes nodulares: una en LSI de 3 cm y otra en LSD de 1 cm.

Hoy acude a su médico de Atención Primaria por disnea de medianos esfuerzos, persistencia del dolor torácico pleurítico, tos pertinaz con expectoración rosácea y fiebre alta (39º) con escalofríos. Se realiza Rx Tórax:

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Rx: condensación en LSD y en LSI

La imágenes nodulares en LSI y LSD objetivadas en la primera Rx correspondían a pequeños infiltrados en su fase inicial, lo cual queda patente al ver la evolución de la Rx.

-> Se remite a Urgencias del H Bidasoa:

Exploración general: PA 96/61 mmHg Fc 120 lpm Tª 37ºC SO2 99% Fr 20 rpm. Paciente afectada, muy postrada. Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. No IY. AP: crepitantes en región antero-superior de ambos hemitórax. Soplo tubárico en campo superior izquierdo. Roncus dispersos. AC: taquicardia rítmica sin soplos. Abdomen y EEII: anodino.

Pruebas complementarias. analítica: Creatinina 1.23 / Urea 70 / Glucosa, Iones, GPT y bilirrubina normales / Hemograma: serie roja y plaquetas normales; Leucocitos 6.200 (N 84% L 11% M 4% C1%) / Procalcitonina 4.3 / PCR 399 / INR 1.26.

Gasometría arterial basal: pH 7.4; pO2 77; pCO2 30 ; Bicarbonato 18.6 ; Lactato 15 mg/dL

Se cursan 2 hemocultivos (en uno creció Streptococo Epidermidis y el otro fue negativo).

Antigenuria: Pneumococo Ag. POSITIVO

Tratamiento en Urgencias:

– Levofloxacino 500 mg IV

– Ceftriaxona 2 g IV

– Suero Fisológico 1.000 cc

Comentario: si aplicamos las escalas de FINE y CURB-65 obtendremos puntaciones bajas. La paciente es joven, sin patología de base, la PAS está por encima de 90 mmHg, la Fr por debajo de 30 rpm, la Fc no supera los 120 lpm, la pO2 por encima de 60 mmHg. De todos los Items que se contemplan solo la función renal esta ligeramente afectada -> Urea: 70 equivale a BUN: 32.67. (interesante enlace: http://www.rccc.eu/Calculadoras.html)

Pero es evidente que la paciente cumple criterios de INGRESO hospitalario.

Pasadas unas horas: la paciente presenta aumento de trabajo respiratorio precisando O2 al 35% para mantener SO2 por encima de 90%. Y a su vez hipotensión (PA 80/50) que no remonta con fluidoterapia (2.000 cc de SF) -> se inicia perfusión de NORADRENALINA.

JUICIO DIAGNÓSTICO: SHOCK SÉPTICO 2º a NEUMONÍA NEUMOCÓCICA.

-> Traslado a CMI del H.U.Donostia: se mantiene la Noradrenalina hasta la estabilización hemodinámica. O2 suplementario sin llegar a precisar soporte ventilatorio. Respecto al antibiótico -> CEFTRIAXONA 2g iv/24h. -> Evolución lenta pero favorable.

clasificacion_fine

Indices de severidad CURB-65 y CUR-65 para las NAC:

curb-65

Los scores de predicción son sólo herramientas de ayuda para estimar gravedad de NAC. Nunca reemplazan al “juicio clínico” para la toma de decisiones.

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